Tuberculosis (TBC)

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad respiratoria (pulmonar) seria que puede poner en peligro la vida si no se trata adecuadamente. De hecho, a nivel mundial, la TBC es la enfermedad más común causada por un microorganismo infeccioso. Cada año, cerca de 2 mil millones de personas en el mundo reciben un diagnóstico de TBC, y esta enfermedad es responsable por la muerte de 3 millones de personas anualmente.

En naciones industrializadas como los Estados Unidos, la TBC estaba en camino de erradicarse hace 15 años atrás. Sin embargo, con la epidemia del VIH, la incidencia de la TBC comenzó a aumentar nuevamente entre 1985 y 1992. A partir de 1992, el total de casos de TBC descendió nuevamente. Sin embargo, en ciertos grupos de personas en los EE.UU (tales como los inmigrantes de países donde la incidencia de la enfermedad es muy alta) el porcentaje de TBC está aumentando. En el año 2002, hubo 15.000 casos de TBC. Aunque el número de casos de TBC sigue disminuyendo, continúa siendo la causa más común de enfermedad y muerte, entre las personas infectadas con el VIH que residen en los EE.UU. Afortunadamente, con el aumento en el número de pruebas y tratamientos de la infección latente por tuberculosis (infección que aún no ha causado enfermedad activa), la cantidad de personas VIH positivas diagnosticadas con tuberculosis ha disminuido tanto en los Estados Unidos como en otras partes del mundo.

El Mycobacterium tuberculosis, la bacteria que causa la TBC, se transmite de una persona a otra. La bacteria viaja del pulmón de una persona enferma hasta el pulmón de otra que esté cerca, a través de gotas microscópicas de fluidos producidos por el pulmón. Una vez en el pulmón, la bacteria genera la infección. Aún cuando en los EE.UU 150.000 personas se han infectado con la bacteria, la mayoría (entre el 90% y el 95%) tienen el sistema inmunológico suficientemente sano como para evitar que la bacteria produzca la enfermedad (TBC). En las personas que viven con el VIH, el sistema inmunológico puede llegar a perder el control de la bacteria, haciendo que la infección se extienda y que se active la enfermedad. Este proceso puede tardar muchos meses o años. En otras palabras, el Mycobacterium tuberculosis puede mantenerse vivo en el cuerpo por muchos años, pero solo puede activarse (por ejemplo, causar tuberculosis) una vez que el sistema inmunológico se daña.

La tuberculosis casi siempre causa enfermedad en el aparato respiratorio. En personas VIH positivas, particularmente aquellas con recuentos de células T por debajo de 200; la bacteria también puede infectar al sistema linfático (por ejemplo, los ganglios linfáticos y el bazo). En las personas VIH positivas con recuentos de células T inferiores a 50, el Mycobacterium tuberculosis puede causar inflamación de la pared de los pulmones (pleuritis), la cubierta que protege al corazón (pericarditis) y del cerebro (encefalitis).

Los pacientes VIH positivos con TBC pueden desarrollar síntomas más rápidamente y con mayor intensidad que los pacientes VIH negativos con la misma condición. El tratamiento de la TBC en personas infectadas con el VIH debe ser más agresivo para eliminar la bacteria del cuerpo.

La tos es el principal síntoma de la tuberculosis, junto con los sudores nocturnos, los escalofríos, la pérdida de peso, la fiebre y la fatiga.

Para detectar la infección causada con el Mycobacterium tuberculosis, se puede realizar un análisis de piel llamado DPP (PPD, siglas en inglés), en una clínica o en el consultorio del médico. DPP significa derivado proteínico purificado. El DPP contiene trozos de la bacteria, y se inyecta directamente debajo de la piel. Si alguien estuvo expuesto a la bacteria, el sistema inmunológico reconoce inmediatamente al DPP, y produce una protuberancia firme, relativamente grande en el sitio de la inyección. Si se presenta esta reacción, se dice que la persona tiene un DPP positivo.

El DPP positivo generalmente da lugar a que se realicen análisis adicionales. Se toma una radiografía de tórax para detectar si hay signos de enfermedad activa. También pueden enviarse muestras de sangre y de esputo (flema) al laboratorio, para ser analizadas. Si se encuentra la bacteria en estas muestras, generalmente se continúa la investigación para determinar si la bacteria es resistente a los medicamentos comúnmente usados para tratar la tuberculosis.

Si alguien tiene un DPP positivo pero no tiene signos o síntomas de enfermedad activa, se dice que tiene una infección latente de TBC. Generalmente se recomienda que las personas con una infección latente de TBC comiencen una terapia con medicamentos para evitar que la enfermedad se desarrolle en el futuro. Si alguien tiene un DPP positivo, y síntomas y signos de tuberculosis, se dice que la persona tiene TBC activa. Las personas con TBC activa requieren tratamiento, lo que normalmente incluye una combinación de antibióticos para tratar la infección.

La prueba del DPP en personas con VIH puede ser problemática. Como se explicó anteriormente, el DPP no detecta la presencia del Mycobacterium tuberculosis, sino que busca signos de que, en ese momento, el sistema inmunológico esté luchando contra la bacteria. En las personas VIH positivas con el sistema inmunológico debilitado, es posible que no haya suficiente actividad inmunológica para combatir la infección o responder al análisis del DPP. En otras palabras, la bacteria puede estar presente pero el sistema inmunológico no la reconoce y en consecuencia, no se detecta con el análisis del DPP.

Debido a que la prueba del DPP no es confiable en las personas VIH positivas que tienen el sistema inmunológico debilitado, es posible que el diagnóstico de TBC recién se haga cuando se presenten los síntomas y se realice una radiografía o un análisis de sangre. Para algunas personas VIH positivas que tienen el sistema inmunológico debilitado, es mejor asegurarse que arrepentirse. Por ejemplo, si una persona VIH positiva vive en una casa o trabaja con alguien que tiene TBC activa y puede diseminar el Mycobacterium tuberculosis, en general se recomienda que la persona VIH positiva sea aislada de la persona con TBC activa y comience un tratamiento.

El tratamiento de la TBC depende de la situación. Como se dijo en la sección anterior, hay tratamientos para la TBC latente y la activa.

Si tienes una infección latente de TBC, esto es, un análisis DPP positivo sin ningún signo o síntoma de TBC activa, es posible que tu doctor te recete uno de estos dos tratamientos:

Isoniazid (Nydrazid®): Uno de los antibióticos más eficaces que se usan para controlar la TBC. Puede causar problemas hepáticos y sensación de hormigueo o adormecimiento en las manos y/o los pies (neuropatía periférica). Usualmente se toma con otro medicamento, pyridoxine, para ayudar a prevenir la neuropatía periférica. Probablemente tomarás este medicamento todos los días, durante nueve meses. Como alternativa, isoniazid puede tomarse dos veces a la semana durante nueve meses en total. Sin embargo, si se usa la dosis de dos veces por semana, deberás concurrir a la clínica para recibir la medicación y estar seguro de que no has omitido ninguna dosis. Algunas personas toman isoniazid durante seis meses solamente. Sin embargo, este régimen no se recomienda para las personas VIH positivas.

Si te recetaron isoniazid y pyridoxine, es muy importante que tomes los medicamentos exactamente como te indicó el doctor, y que continúes tomándolos hasta que él/ella te diga que dejes de hacerlo. Esto es necesario para evitar que la bacteria se vuelva resistente a isoniazid. Si la bacteria se vuelve resistente a isoniazid, puedes desarrollar TBC activa, que es más difícil de tratar.

Rifampin (Rifadin®): Se toma sólo una vez por día durante cuatro meses, en total. Sin embargo, hay mucha incertidumbre cuando este medicamento se usa en combinación con un medicamento anti-VIH. Rifampin puede interactuar con muchos inhibidores de la proteasa (IP) e inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR). Entonces, para no correr riesgos, generalmente se recomienda que las personas VIH positivas que estén tomando ya sea un IP o un INNTR, sigan el tratamiento de nueve meses con isoniazid (del que se habló anteriormente). La opción de rifampin es mejor para aquellas personas a las que les resultará difícil adherirse a los estrictos nueve meses del tratamiento con isoniazid, y que no están tomando IP o INNTR. Si te recetaron rifampin, es muy importante que tomes los medicamentos exactamente como te indicó el doctor, y que los continúes tomando hasta que él/ella te diga que dejes de hacerlo. Esto es necesario para prevenir que la bacteria se haga resistente a estos medicamentos. Si la bacteria se vuelve resistente, puedes desarrollar TBC activa, que es más difícil de tratar.

El tratamiento para la TBC activa es una combinación de medicamentos (antibióticos). Como en el caso del VIH, en el cual se usa una combinación de tres medicamentos antirretrovirales para prevenir la resistencia y mantener la carga viral indetectable, la tuberculosis usualmente se trata con una combinación de cuatro medicamentos para mantener la infección controlada.

Algunas personas se contagian con cepas de Mycobacterium tuberculosis que son resistentes a uno o más de los medicamentos comúnmente usados para tratar la tuberculosis. Este problema es cada vez más frecuente en algunas áreas de los EE.UU , incluso en ciudades muy pobladas como New York. En consecuencia, como parte del diagnóstico de la TBC, se recomienda analizar la bacteria para determinar si es resistente al medicamento.

Lamentablemente, tanto la confirmación de un diagnóstico como las pruebas de resistencia al medicamento demoran mucho tiempo. Cultivar al Mycobacterium tuberculosis en un tubo de ensayo puede llevar más de una semana, y una prueba de resistencia al medicamento puede llevar hasta un mes. Por lo tanto, el tratamiento generalmente comienza cuando se presentan los signos o los síntomas de la enfermedad (por ej.: DPP positivo, radiografías anormales de tórax, etc.).

Durante los dos primeros meses de la terapia, normalmente se receta una combinación de cuatro medicamentos, todos los cuales se toman por boca:

Para lograr que estos medicamentos sean más fáciles de tomar, algunos de ellos se combinaron en una sola pastilla. Por ejemplo, si tomas isoniazid y rifampin, tu doctor puede recetarte Rifamate®, una cápsula que contiene ambos medicamentos. Se toman dos cápsulas de Rifamate, dos veces al día, casi siempre en combinación con otros antibióticos. Si tu doctor te recomendó una combinación de isoniazid, rifampin y pyrazinamide, puedes tomar Rifater®, una tableta que contiene los tres medicamentos. Dependiendo de tu peso, tomarás cuatro, cinco o seis tabletas de Rifater una vez al día, siempre con el estómago vacío.

Si está presente una cepa de Mycobacterium tuberculosis resistente, ya sea que tu doctor sospeche de su existencia (por ejemplo, la exposición directa a alguien que tiene una cepa resistente de la bacteria) o que haya sido confirmado por un análisis, con frecuencia se les agregan otros medicamentos a la combinación. Los medicamentos adicionales son: capreomycin (Capastat Sulfate®), kanamicin (Kantrex®), amikacin (Amikin®), ethionamide (Trecator-Sc®), ciprofloxacin (Cipro®), ofloxacin (Floxin®), lomefloxacin (Maxaquin®), clofazimine (Lamprene®), cycloserine (Seromycin®) y/o aminosalicylic acid (Paser®). Estos medicamentos también pueden utilizarse como sustitutos de aquellos que causen efectos secundarios.

A continuación se describen las tres formas para tratar la tuberculosis con estos medicamentos:

Durante las primeras dos semanas de tratamiento, se usan los cuatro medicamentos mencionados anteriormente, todos los días. Luego de esa etapa, los mismos cuatro medicamentos se toman dos veces a la semana durante otras ocho semanas. Luego de completarse las ocho semanas, se continúa con isoniazid y rifabutin durante otras 16 semanas más (cuatro meses).

Estos medicamentos pueden tomarse dos o tres veces por semana. Al igual que en el curso estándar de tratamiento, probablemente deberás ir a una clínica (o hacer que un profesional médico entrenado te observe mientras tomas tus medicamentos) cada vez que los tomes.

Durante seis meses, se usan los cuatro medicamentos ya mencionados, tres veces a la semana. La dosis de los medicamentos se mantendrá igual durante seis meses, y deberás tomar los cuatro medicamentos hasta completar la terapia. Como en el curso estándar de tratamiento, probablemente deberás ir a una clínica (o hacer que un profesional médico entrenado te observe mientras tomas tus medicamentos) cada vez que los tomes.

Es muy importante que tomes los medicamentos exactamente como te indicó el doctor, y que los continúes tomando hasta que él/ella te diga que dejes de hacerlo. Esto es necesario para prevenir que la bacteria se vuelva resistente a los medicamentos. Si la bacteria se vuelve resistente, la TBC puede reaparecer y volverse más difícil de tratar.

Si estás interesado en participar en algún estudio clínico con nuevas terapias para el tratamiento o prevención de la TBC, existe una página interactiva dirigida disponible para averiguar acerca de los estudios clínicos es AIDSinfo.nih.gov, un sitio dirigido por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (National Institutes of Health). Dichas páginas tienen "especialistas en información sobre la salud", con los que te puedes comunicar llamando al número gratuito 1-800-HIV-0440 (1-800-448-0440).

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