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Lecciones del VIH y del SIDA Cytomegalovirus (CMV)

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¿Qué es?

El cytomegalovirus, también conocido como CMV, es un virus, del tipo herpético, perteneciente a la misma familia el virus herpes zoster (causante de la varicela y de lesiones por herpes) y del herpes simplex I (responsable de las úlceras bucales).

Aproximadamente la mitad de la población de los países industrializados, como por ejemplo los Estados Unidos, está infectada con este virus. Casi todos los hombres gay y bisexuales están infectados con el CMV, y más del 75% de todas las personas VIH positivas son portadoras del virus. Sin embargo, con la terapia antirretroviral (ARV en inglés) potente, solamente un bajo porcentaje de estas personas (principalmente los pacientes que tienen el sistema inmunológico gravemente debilitado) va a desarrollar la enfermedad por CMV, y experimentarán síntomas relacionados con esta infección.

Estar infectado con el CMV no es razón para entrar en pánico. El CMV sólo se convierte en un problema cuando el sistema inmunológico está dañado. Si tu recuento de células T disminuye a menos de 50, tienes muchas más probabilidades de desarrollar la enfermedad por CMV, especialmentre la retinitis por CMV (la cual describiremos a continuación). Las terapias ARV también pueden proteger y reparar el sistema inmunológico. Además, se dispone de una terapia preventiva (profilaxis) para las personas VIH positivas que corren riesgo de desarrollar la enfermedad por CMV.

¿Qué es la enfermedad por CMV?

El CMV puede causar enfermedad en una o en varias partes del cuerpo de las personas VIH positivas. Estas pueden ser:

Los tipos de enfermedad por CMV
Retinitis por CMV: El CMV puede dañar la parte posterior del ojo, también llamada retina. Esto puede causar visión borrosa, puntos ciegos o puntos movibles, y también ceguera. Este es el tipo más común de enfermedad por CMV en las personas con VIH. Si bien estos problemas no son mortales, en general los problemas con la visión y la ceguera son permanentes, aunque el tratamiento haya tenido éxito.
Encefalitis por CMV: El CMV también puede causar daño en el cerebro. Si el CMV llega al cerebro y el sistema inmunológico no puede controlarlo, el virus puede causar la muerte en unas pocas semanas o meses. El daño cerebral relacionado con el CMV, cuando es menos severo, puede causar demencia, confusión, fiebre y problemas de memoria. Los síntomas son muy similares a los de la demencia asociada con el VIH.
Radiculopatía por CMV: Es la enfermedad por CMV en los nervios. Esta puede causar dolor o picazón en las extremidades, especialmente en las piernas y en los pies. También puede llevar a la pérdida del control de esfínteres.
Colitis por CMV: La enfermedad por CMV en el colon se asocia a menudo con síntomas de dolor abdominal, pérdida de peso, diarrea y calambres. Si el CMV se presenta an alguna de sus formas, por lo general ocurren en pacientes con menos de 50 células T. Pero la colitis por CMV, se ha observado en pacientes con un recuento de células T mayor, aún en aquellos que están recibiendo terapia anti-VIH. Es la segunda forma más común en que se presenta la enfermedad por CMV (después de la retinitis).
Gastritis por CMV: Se desarrolla cuando el CMV afecta al intestino delgado, y al estómago. Puede causar síntomas como los que se observan en pacientes con colitis por CMV.
Esofagitis por CMV: Es la enfermedad causada por el CMV en la garganta, que puede causar dolor al tragar, dolor en el pecho e hipo.
Neumonitis por CMV: Es la enfermedad causada por el CMV en los pulmones. Puede causar dificultad para respirar y para toser.

¿Cuáles son los síntomas de la infección con el CMV?

Los síntomas de la infección con el CMV varían de acuerdo a los órganos que afecta. Los síntomas de la retinitis por CMV son distintos de los de la enfermedad por CMV en el intestino.

Algunos de los síntomas de la retinitis por CMV son:
  • Ver puntos flotantes
  • Visión nublada, como si se estuviera mirando a través de una pantalla
  • Áreas de visión borrosas o ciegas
Algunos de los síntomas del CMV en el intestino son:
  • Diarrea
  • Pérdida de apetito
  • Fiebre
  • Sangre en la materia fecal (heces)
  • Calambres estomacales
  • Pérdida de peso
  • Dolor al tragar
  • Dolor en la parte central del pecho

Si experimentas algunos de estos síntomas, debes contactarte con tu doctor de inmediato.

¿Cómo se diagnostica el CMV?

Como dijimos anteriormente, muchas personas, no sólo en Estados Unidos sino también en muchas otras partes del mundo están infectadas con el CMV, pero éste sólo causa enfermedad en pacientes que tienen el sistema inmunológico muy debilitado. Además, aún en algunos pacientes que tienen el sistema inmunológico dañado a causa del VIH, la sola presencia del CMV (que se puede detectar a través de un análisis de sangre), no quiere decir que este virus vaya a causar alguna enfermedad activa.

El diagnóstico de la enfermedad por CMV depende del órgano que esté afectado. Por ejemplo, un oftalmólogo puede diagnosticar la retinitis por CMV, simplemente observando la parte trasera del ojo. Otras formas de enfermedad por CMV, como la encefalitis por CMV, esofagitis, y colitis se diagnostican usando muestras de tejido del órgano afectado.

¿Cómo se trata el CMV?

El CMV se trata usando medicamentos antivirales muy potentes. Como muchos otros virus, el CMV no se puede curar (eliminarlo del cuerpo), sólo se lo puede tratar para que no cause ninguna enfermedad. Además, el tratamiento de algunas formas de CMV, como el que causa la retinitis; no revierte el daño que ya fue causado por el virus. Lo único que hace es impedir que la enfermedad empeore.

En la mayoría de los casos, el tratamiento para el CMV se puede dividir en dos etapas: la terapia de inducción y la terapia de mantenimiento. La terapia de inducción sirve para tratar la enfermedad y generalmente dura dos o tres semanas. La terapia de mantenimiento sirve para prevenir que el virus vuelva a causar enfermedad en el futuro. Una vez que se comienza con el tratamiento, es mejor continuar con la terapia de mantenimiento de por vida. Sin embargo, los investigadores han demostrado que los pacientes con la enfermedad por CMV que experimentan una mejoría en el recuento de las células T, debido a los tratamientos anti-VIH, a menudo pueden abandonar la terapia de mantenimiento, siempre y cuando el sistema inmunológico esté saludable, mientras se tomen los medicamentos anti-VIH. De acuerdo con el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS, siglas en inglés), es seguro suspender el tratamiento de mantenimiento para el CMV, si el recuento de las células T se mantiene por encima de 100 a 150 células T durante al menos seis meses.

El tratamiento varía de acuerdo al tipo de CMV que estemos tratando, al igual que al recuento de CD4 de la persona, su capacidad para adherirse al tratamiento y a las posibles interacciones medicamentosas de los medicamentos que tome. La terapia antirretroviral también es un componente importante del tratamiento del CMV – debe comenzarse u optimizarse, para mantener la carga viral lo más baja posible y para aumentar el recuento de células CD4.

La siguiente tabla resume los tratamientos para el CMV preferidos (y alternativos), recomendados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS, siglas en inglés) de los Estados Unidos, de acuerdo con las guías de tratamiento para las infecciones oportunistas, publicadas en junio de 2008:

Tipo de CMV
Terapia de inducción
Terapia de mantenimiento
Retinitis (lesiones que pueden causar ceguera)

Preferido:

Implante de ganciclovir (Vitrasert; una bolita que contine ganciclovir que se implanta directamente en el ojo) MÁS valganciclovir oral (Valcyte) dos veces al día. Se continúa durante dos o tres semanas.

Alternativo:

  • Ganciclovir intravenoso dos veces al día pordurante dos o tres semanas, seguido de ganciclovir intravenoso una vez al día, O
  • Ganciclovir intravenoso dos veces al día por dos o tres semanas, seguido de valganciclovir oral una vez al día, O
  • Foscarnet intravenoso (Foscavir) dos veces al día durante dos o tres semanas, seguido de infusiones intravenosas una vez al día, O
  • Cidofovir intravenoso (Vistide) una vez por semana, durante dos semanas, seguido de cidofovir intravenoso cada dos semanas. Cidofovir se debe administrar con un medicamento oral llamado probenecid para prevenir el daño renal, también es necesario hidratar el ojo con solución salina. Sin embargo, las personas con alergia a medicamentos a base de sulfa, como Bactrim, no deben usar cidofovir-probenecid.

Preferido:

Valganciclovir oral, 900 mg una vez al día. Quizás haya que reemplazar el implante de ganciclovir después de seis meses si las células CD4 se mantienen por debajo de 100.

Alternativo:

  • Ganciclovir intravenoso una vez al día, cinco a siete veces por semana, O
  • Foscarnet intravenoso una vez al día, O
  • Cidofovir intravenoso (Vistide), cada dos semanas, junto con probenecid e hidratación salina.
Retinitis ((lesiones que no afectan la vista)
Valganciclovir oral dos veces al día. Continuar durante dos o tres semanas. Valganciclovir oral una vez al día.
Esofagitis o colitis Ganciclovir intravenosos (Cytovene) O foscarnet intravenoso (Foscavir) por tres o cuatro semanas, o hasta que mejoren los síntomas. Se puede usar valganciclovir oral si los síntomas no son tan severos que interfieran con la correcta absorción del medicamento.
Generalmente no es necesaria, pero debe considerarse si hay recidivas.
Encefalitis or radiculopatía Ganciclovir intravenoso MÁS foscarnet intravenoso, hasta que mejoren los síntomas. Valganciclovir oral más foscarnet intravenoso, de por vida a no ser que mejore el recuento de CD4.

Algunos especialistas pueden decidir recetar tratamiento ARV para personas con retinitis por CMV que aún no han comenzado la terapia con ARV, para tratar de detener o revertir la enfermedad en el ojo, antes de comenzar el tratamiento del CMV. Sin embargo, debido a que puede llevar hasta seis meses para que el tratamiento del VIH consiga una mejora significativa de la función del sistema inmunológico, se recomienda tratar ambos, el VIH y el CMV, en personas con lesiones grandes que aún no han comenzado la terapia ARV.

La terapia de mantenimiento para el CMV se puede suspender, si no hay enfermedad activa y el recuento de CD4 se mantiene por encima de 100 células, durante tres a seis meses. Sin embargo, es importante realizar exámenes de ojo con regularidad, preferentemente cada tres meses, para asegurarse de que la enfermedad que puede causar ceguera no ha regresado, ya que la retinitis del CMV puede volver a aparecer incluso en personas con recuentos muy altos de CD4.

En algunos casos, una persona puede experimentar uveítis por recuperación inmunológica (IRU, siglas en inglés), después de comenzar la terapia antirretroviral. Esto generalmente ocurre sólo en personas con un recuento muy bajo de células CD4 que comienzan terapia ARV, y en las que sus células aumentan mucho y muy ráapidamente. La causa es una reacción exagerada del sistema inmunológico recién fortalecido contra el CMV. Un oftalmólogo con experiencia puede ayudar a distinguir IRU de otras causas. Los síntomas incluyen hinchazón de los ojos y pérdida de la visión. El tratamiento generalmente incluye gotas de corticosteroide.

¿Se puede prevenir la enfermedad por CMV?

Como el CMV es un virus que se transmite muy fácilmente (se transmite a través de la saliva), es muy difícil prevenir la infección. Sin embrago, existen varias maneras de prevenir que el CMV cause enfermedad:

¿Cómo prevenir la enfermedad por CMV?
Mantén tu sistema inmunológico en buen estado. La enfermedad por CMV, especialmente la retinitis por CMV, puede aparecer cuando tu sistema inmunológico está gravemente dañado (menos de 50 células T). Tomar medicamentos para el VIH puede ayudarte a proteger el sistema inmunológico y en consecuencia, ayudar a prevenir que el CMV cause algún tipo de enfermedad.
 
Consulta regularmente con un oftalmólogo (especialista en ojos). Si tu sistema inmunológico no se encuentra en buenas condiciones, debes ver a tu oftalmólogo regularmente, por lo general cada tres a seis meses. El oftalmólogo va a examinar la parte trasera del ojo para determinar si hay signos de CMV. Este procedimiento es muy importante, ya que el oftalmólogo puede diagnosticar el CMV—y puede recomendar un tratamiento—antes de que se presente cualquier daño permanente en la visión.
 

En el pasado, los expertos recomendaban usar valganciclovir oral (Valcyte) para prevenir CMV en las personas con menos de 50 células CD4. Esto ya no es recomendado por el DHHS, ya que la profilaxis con Valcyte es cara, puede hacer que el CMV desarrolle resistencia al medicamento y prevenir su uso como tratamiento y no existe evidencia clínica de que prolongue la supervivencia de las personas que viven con el VIH.

¿Hay algún tratamiento en desarrollo para el CMV?

Si estás interesado en participar en algún estudio clínico con nuevas terapias para el tratamiento o prevención del CMV, existe una página interactiva dirigida disponible para averiguar acerca de los estudios clínicos es AIDSinfo.nih.gov, un sitio dirigido por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (National Institutes of Health). Dichas páginas tienen "especialistas en información sobre la salud", con los que te puedes comunicar llamando al número gratuito 1-800-HIV-0440 (1-800-448-0440).

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Última revisión: 6/9/2009

El contenido de esta lección fue escrito por el fundador y los escritores de AIDSmeds.com, y revisado por nuestro editor médico, el Dr. Howard Grossman. Podrás encontrar una biografía de nuestro equipo de escritores en la página "About Us."

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