Introducción

Decidir cuándo comenzar un tratamiento para el VIH y con qué medicamentos comenzar, es quizás una de las decisiones más difíciles que deberás tomar. Dependiendo del modo en que lo mires, el hecho de que todos tengan diferentes opiniones respecto de estos temas puede ser tanto útil como frustrante, o una combinación de ambas cosas.

Tu mejor arma en la lucha contra el VIH es aprender todo lo que puedas acerca de las ventajas y desventajas de las distintas opciones de tratamiento. Las siguientes preguntas y respuestas se formularon para brindarte la información necesaria para que te puedas comunicar eficazmente con tu médico cuando discutan estas opciones.

¿Por qué es necesario un tratamiento?

Si permites que el VIH se reproduzca o se "multiplique" dentro del cuerpo, causará daños en el sistema inmunológico. Con el correr del tiempo, el sistema inmunológico se vuelve tan débil que el cuerpo se hace vulnerable a otras enfermedades. En términos generales, este es el período de la enfermedad en que finalmente se diagnostica al paciente con SIDA y es también el momento en que otras enfermedades que contraiga le podrían causar la muerte. Para aquellos adultos que viven en países ricos, como los Estados Unidos, el tiempo promedio que existe entre la infección con el VIH y el desarrollo del SIDA es de 10 años.

Sin embargo, esto no incluye a las personas que toman medicamentos para el VIH . Los estudios clínicos (estudios en los que se prueban medicamentos nuevos y los ya conocidos en seres humanos) han demostrado reiteradas veces que los medicamentos para el VIH pueden hacer que las personas infectadas con VIH vivan más tiempo. Por lo tanto, el tratamiento es una opción muy importante, y las personas que viven con el virus deberían considerar la posibilidad de comenzar un tratamiento antes de que el VIH tenga la oportunidad de causar daños más severos al sistema inmunológico.

¿Cuándo sabré cuál es el momento justo para comenzar el tratamiento?

En realidad, no hay una respuesta correcta o incorrecta, todo depende del individuo. Junto con tu doctor, podrás determinar cuál es el mejor momento para comenzar el tratamiento. Eso dependerá, en gran medida, de dos factores: tu salud física y tu preparación mental para empezar una terapia y no abandonarla.

En relación a la salud física, la carga viral, el recuento de células CD4 cómo te sientas y tu historial médico jugarán un papel fundamental para tomar la decisión de cuándo comenzar el tratamiento para el VIH.

Las células CD4 (también conocidas como células T, células T ayudantes o células T4) pertenecen a un grupo de glóbulos blancos llamados linfocitos. Estas células se distinguen por dos cosas, no sólo son el blanco de ataque del VIH, sino que también tienen la responsabilidad de coordinar la manera en que el sistema inmunológico responde a las infecciones que causan enfermedades. Cuando el recuento de CD4 (número de células en un milímetro cúbico de sangre o mililitro de sangre) desciende por debajo de 200, se considera que el sistema inmunológico está debilitado y tú corres un riesgo mayor de padecer una infección oportunista relacionada al SIDA, como la neumonía por Pneumocystis. En consecuencia, los expertos sugieren que se comience con el tratamiento del VIH antes que los recuentos de CD4 caigan por debajo de 200, en general se recomienda comenzar la terapia anti-retroviral cuando el recuento de CD4 cae por debajo de 350.

Para más información sobre las células CD4 y el análisis para medirlas, haz clic en el enlace de la lección siguiente:

Entender qué es el análisis de células T

El tratamiento anti-retroviral también se recomienda para personas VIH positivas con situaciones médicas específicas, sin importar el recuento de células CD4. Por ejemplo, se recomienda que las mujeres VIH positivas usen el tratamiento si quedan embarazadas, con el propósito de disminuir el riesgo de transmisión del virus a su bebé. La terapia anti-retroviral también se recomienda para personas que padecen nefropatía asociada al VIH (HIVAN, siglas en inglés), la cual es una enfermedad de los riñones que puede ocurrir con cualquier nivel de recuento de células CD4. También, existen personas infectadas con el VIH y la hepatitis B (virus de la hepatitis B). Debido a que algunos de los medicamentos que se usan para tratar al VIH - tales como Truvada (tenofovir/emtricitabine), Emtriva (emtricitabine) y Epivir (lamivudine) – también se pueden usar para tratar la hepatitis B, se recomienda que los pacientes coinfectados que necesiten tratamiento para la hepatitis B comiencen con un régimen de tratamiento para el VIH que contenga estos medicamentos (sin importar el recuento de células CD4).

Para más información sobre estas otras condiciones, haz clic en los enlaces de la lección siguiente:

Planificación familiar, embarazo y VIH Riesgo para tus riñones: Una guía completa sobre la salud renal Hepatitis B

En el pasado, la carga viral (cantidad de VIH por mililitro de sangre) se usaba mucho más para ayudar a los pacientes y a los proveedores de atención médica a decidir cuándo comenzar el tratamiento. Los expertos sugerían que cuanto más elevada fuera la carga viral, más rápidamente la persona podría ver disminuir sus recuentos de CD4 a valores peligrosos. Aún si la persona tuviese un recuento de CD4 relativamente saludable, el tratamiento se recomendaría si el o ella tuvieran una carga viral elevada. Hoy, la carga viral se usa menos frecuentemente para tomar la decisión de cuándo comenzar la terapia, porque los recuentos de CD4 por sí sólos se consideran altamente confiables. Pero los análisis de carga viral son todavía un componente de rutina en el tratamiento del VIH, justamente para ayudar a los pacientes y a sus proveedores de atención médica a determinar si el tratamiento está trabajando correctamente (para aprender más, leer “Una vez que comience con el tratamiento,¿cómo sé que está funcionando?”). Para más información sobre los análisis de la carga viral, haz clic en el enlace de la lección siguiente:

Entender qué es el análisis de carga viral

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (DHSS, siglas en inglés), el organismo federal responsable de establecer las políticas relacionadas con la salud en los Estados Unidos, publica y actualiza regularmente las guías de tratamiento para el VIH, para ayudar a los pacientes VIH positivos y a sus proveedores de atención médica a determinar cuándo se debería comenzar con la terapia anti-retroviral. Aquí se describe lo que recomiendan las últimas guías publicadas en diciembre 2007:

La pregunta fundamental es, y este es un punto bastante controversial, ¿deberías de considerar el comienzo temprano del tratamiento? “Temprano” se define en reglas generales como un recuento de CD4 superior a 350. Algunos expertos creen que la terapia se debería comenzar tempranamente antes que las células T muestren signos de daño en el sistema inmunológico. Otros sostienen que comenzar tempranamente con el tratamiento no es mejor que comenzarlo más tardíamente; y que deberías esperar para comenzar con la terapia hasta que las células CD4 hayan caído por debajo de 350.

Entonces, ¿qué es mejor? ¿Comenzar la terapia tempranamente o esperar hasta que mi recuento de CD4 disminuya?

Sabemos que en la actualidad el VIH no puede curarse o "erradicarse" (eliminarse) utilizando los medicamentos para el VIH que están disponibles. Sin embargo, sabemos que se debería comenzar una terapia - y continuarla - antes de que el VIH tenga posibilidades de causar severos daños al sistema inmunológico. En este sentido, siempre es mejor comenzar una terapia antes de que aparezcan los síntomas del SIDA.

Sin embargo, todavía existen debates acerca de qué tan pronto se debería comenzar el tratamiento. Más específicamente, no está claro si la terapia anti-retroviral debería ser comenzada antes de que los recuentos de CD4 caigan por debajo de 350. Mientras que existen algunos beneficios potenciales con el tratamiento temprano, también existen riesgos posibles. Aquí tienes una lista de ambos, para ayudarte a ti y a tu proveedor de atención médica a determinar si el tratamiento temprano es lo adecuado en tu caso:

Beneficios potenciales

• Mantener elevados tus recuentos de CD4 y posiblemente prevenir el daño irreversible del sistema inmunológico.
• Disminuir tu riesgo de padecer ciertos problemas de salud relacionados con el VIH que algunas veces pueden aparecer en las personas con recuentos de CD4 superiores a los 350, incluyendo la tuberculosis, el linfoma no Hodgkin, el sarcoma de Kaposi,la neuropatía periférica, cánceres y condiciones pre-cancerígenas causadas por el virus del papiloma humano (VPH) y deterioro de la actividad mental observado en algunas personas con VIH tales como dificultad para pensar y razonar (problemas neurocognitivos).
• Disminuir tus riesgos de desarrollar problemas de salud serios que ocurren más frecuentemente en personas VIH positivas, tales como la enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, enfermedad hepática y varios tipos de cánceres no relacionados al SIDA e infecciones.
• Reducir el riesgo de transmisión del VIH a otros.

Riesgos potenciales

• Riesgo de desarrollar efectos secundarios relacionados al tratamiento del VIH.
• Riesgo a desarrollar resistencia a los medicamentos del VIH, que resultaría en una pérdida de opciones futuras de tratamiento.
• Menos tiempo para aprender sobre el VIH y su tratamiento, y menos tiempo de preparación para adherirte a tu terapia.
• Uso prematuro de tratamiento antes del desarrollo de combinaciones de medicamentos para el VIH que sean más efectivas, menos tóxicas o que estén mejor estudiadas.
• Aumento del riesgo de transmisión de un VIH resistente a medicamentos a otros individuos, en el caso de que tuvieses una carga viral detectable mientras estás bajo tratamiento.

Bien, estoy listo para comenzar una terapia. ¿Qué debería tomar?

Las guías del Departamento de Salud y de Servicios Humanos de los Estados Unidos (DHHS, siglas en inglés) son bastante estrictas en cuanto a los medicamentos con los que las personas infectadas con VIH deberían comenzar. Si la terapia apunta a disminuir la carga viral al nivel más bajo posible durante el mayor tiempo posible ("no detectable" como lo determina la prueba de carga viral), se deben utilizar los medicamentos más efectivos. En otras palabras, deberían utilizarse los medicamentos para el VIH más efectivos, combinádolos para asegurar que se está ejerciendo la máxima presión sobre el virus.

Un régimen para el VIH debería estar compuesto por al menos tres medicamentos, y generalmente tienen que ser por lo menos de dos clases distintas. Para obtener una explicación del modo en que cada clase de medicamento para el VIH detiene la multiplicación del virus para que no se multiplique, haz clic en el siguiente enlace:

El ciclo de vida del VIH (y los blancos de ataque de cada clase de medicamento para el VIH )

La siguiente tabla está basada en la versión más reciente de las guías de tratamiento del DHHS, último puesto al día en abril de 2005, con algunos cambios adicionales en diciembre de 2007:

Si bien las guías del DHHS parecen muy específicas y abrumadoras, los expertos responsables de su preparación hacen hincapié en un punto muy importante: la selección de un régimen de medicamentos debería basarse en las necesidades individuales de la persona VIH positiva. En otras palabras, una persona VIH positiva podría tener necesidades específicas con respecto a la eficacia de la combinación de medicamentos (tal vez, virus resistente), efectos secundarios (algunas personas son más sensibles que otras a ciertos efectos adversos), interacciones medicamentosas (algunos medicamentos para el VIH son difíciles de combinar con otros medicamentos que toman las personas VIH positivas), y otras infecciones o enfermedades (personas con hepatitis B o hepatitis C podrían necesitar de un control meticuloso cuando toman ciertos medicamentos para el VIH).

También es cierto que algunas combinaciones de medicamentos para el VIH son más fáciles de tomar que otras, otro factor que es evaluado con firmeza por muchos cuando hay que tomar decisiones de tratamiento individuales. Algunos medicamentos sólamente necesitan ser tomados una vez al día y ahora es posible tomar combinaciones de medicamentos (que consisten en una pastilla) una vez al día. Para aprender más acerca de regímenes de medicamentos para el VIH simplificados, haz clic aquí:

Entender qué es la resistencia a los medicamentos y las pruebas para medirla

Por sobre de todo, es importante que tomes las dosis correcta de tus medicamentos cada vez que se supone que lo hagas, exactamente como te lo prescribió tu proveedor de atención médica o te lo recomendó tú farmacéutico. Esto se llama adherencia al tratamiento—tú tienes que tomar los medicamentos correctamente si deseas mantenerte saludable. Para aprender más sobre adherencia al tratamiento, haz clic aquí:

La importancia de adherirte a tu régimen de tratamiento

¿Qué sucede en las mujeres embarazadas? ¿El tratamiento es riesgoso para el bebé en desarrollo?

Las mujeres, estén o no embarazadas, deberían tratarse con medicamentos para el VIH de acuerdo con sus propias necesidades de salud. En otras palabras, las mujeres no deben ser forzadas a comprometer su propia salud simplemente porque estén embarazadas. De hecho, muchas terapias para el VIH tienen un impacto positivo en la vida y la salud del bebé. Para obtener información detallada sobre el embarazo y el VIH, incluyendo una revisión acerca de los mejores medicamentos para usar, haz clic en el enlace de la lección siguiente:

Planificación familiar, embarazo y VIH

Una vez comenzado el tratamiento, ¿cómo sabré si está funcionando?

Cuando se empieza una terapia con medicamentos para el VIH (preferentemente con una combinación potente de medicamentos) el nivel de VIH debería comenzar a disminuir dramáticamente. Aquí es cuando es importante vigilar la disminución de la carga viral. Durante los dos primeros meses de terapia, la carga viral de una persona infectada con VIH debería bajar como mínimo un 90%. Es decir, alguien que comienza el tratamiento con una carga viral de 100.000, debería tener una carga de 10.000 ó menos después de dos meses. Dentro de los 4 a 6 meses de haber comenzado la terapia, la carga viral debería haber disminuido mucho más, idealmente por debajo del nivel de sensibilidad de la prueba de carga viral ("no detectable"). A veces, no detectable significa una cantidad menor a 400 ó 500, pero las pruebas nuevas pueden detectar una cantidad mínima de 50. Generalmente, cuanto más alta sea la carga viral antes de comenzar la terapia, más tiempo demorará en convertirse en no detectable.

Respecto a la cantidad de células CD4, es posible que se vea un aumento de entre 100 y 200 células en los primeros 12 a 18 meses de tratamiento, y, gradualmente, puede continuar ascendiendo mientras la carga viral se mantenga no detectable.

¡Está funcionando! ¿Cuál es el paso a seguir?

Tú y tu médico deberían seguir monitoreando la carga viral regularmente para asegurarse de que los medicamentos para el VIH estén funcionado correctamente y que la cantidad de virus en la sangre se mantenga por debajo del nivel de detección o lo más bajo posible.

Si la carga viral aumenta mientras se toman los medicamentos para el VIH , eso puede significar que se desarrolló resistencia a los medicamentos. Para saber más acerca de la resistencia y las opciones de tratamiento disponibles si eso ocurre, haz clic en los siguientes enlaces:

Entender qué es la resistencia a los medicamentos ¿Cuándo debería cambiar mi tratamiento? y ¿Por cuáles medicamentos debería cambiarlos?

Es importante ser cuidadoso cuando se observan cambios en la carga viral, porque las pruebas son muy sensibles y pueden producir resultados ligeramente diferentes. Un cambio real debe ser mayor a 3 pliegues (folds, en inglés). En otras palabras, un aumento de 10.000 a 25.000 puede deberse solamente a la sensibilidad de la prueba y no necesariamente a un cambio real en la carga viral.

También deberías vigilar regularmente la cantidad de células CD4 (generalmente, cada 3 a 6 meses).

Asegúrate de informar de inmediato a tu doctor sobre cualquier problema que tengas con tu régimen de tratamiento. Si estás omitiendo dosis o experimentando efectos secundarios, quizás puedas cambiar tu régimen actual por otro que sea más fácil de tolerar o que esté asociado con menos efectos secundarios. Pero más vale que lo hagas temprano y no tarde.