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Introducción

Muchas personas VIH positivas viven vidas más productivas y saludables debido al tratamiento anti-retroviral sumamente eficaz. Esto nos ha permitido a muchos de nosotros tener objetivos y ambiciones a largo plazo, tales como comenzar y formar una familia.

Si bien el tener hijos es definitivamente una opción para las mujeres (y hombres) VIH positivas, requiere una planificación cuidadosa junto con el proveedor de atención médica. Esto incluye la “planificación previa a la concepción” (exploración de las opciones disponibles para ayudarte a concebir) y tomar las medidas necesarias durante el embarazo (ya sea planeado o no) para proteger tu salud y la de tu bebé.

Las buenas noticias son que existen muchas maneras de planear un embarazo saludable y estrategias para ayudar a disminuir el riesgo de transmisión del virus a tu bebé.

Esta lección describe los diversos factores que permiten tener un embarazo saludable y un parto seguro. Ya sea que estés pensando comenzar una familia o que ya estés embarazada, esperamos que te familiarices con los fabulosos avances médicos descriptos en estas páginas y que discutas tus opciones con tu equipo de atención médica.

Puede ser difícil lidiar con las actitudes prejuiciosas de la gente, incluyendo la de aquellos doctores que piensan que es inmoral que las mujeres VIH positivas queden embarazadas y tengan hijos. Si tu proveedor de atención médica no te apoya o tiene prejuicios, es tu derecho encontrar a alguien que site apoye.

¿Las parejas VIH positivas pueden quedar embarazadas?

Sí. Sin embargo, algunos métodos son potencialmente riesgosos (y más costosos) que otros. Aquí repasamos las opciones disponibles para parejas positivas o serodiscordantes (un integrante de la pareja tiene el VIH y el otro no).

	Coito vaginal sin protección. Si el hombre es positivo y la mujer es negativa (o viceversa) existe el riesgo de transmitir el VIH si se elige tener coito vaginal sin protección para concebir al bebé. Pero si el compañero positivo está recibiendo tratamiento anti-retroviral y su carga viral es no detectable, el riesgo de transmisión disminuye. Otras maneras de reducir la posibilidad de transmisión incluyen la profilaxis previa a la exposición (PPreE, siglas en inglés), la que consiste en brindar un curso corto de tratamiento con medicamentos anti-VIH al compañero negativo antes del acto sexual (coito) para ayudar a prevenir la infección. También existe el coito de acuerdo con el calendario (que implica tener sexo sin protección solamente durante los momentos pico de ovulación). Cuando ambos compañeros son positivos, se corre el riesgo de re-infección (conocido también como “super-infección”). Sin embargo, se sabe muy poco acerca de este tipo de riesgo. Aunque, el riesgo de reinfección disminuye cuando ambos compañeros tienen cargas virales no detectables.
	Reproducción asistida. La reproducción asistida incluye el uso de tecnología, habitualmente en una clínica de fertilización, para poder conseguir la fertilización sin coito vaginal. En el pasado, este tipo de clínicas eran reacias a ayudar las parejas positivas o sero-discordantes que deseaban quedar embarazadas. Hoy muchas clínicas en los Estados Unidos ofrecen un amplio rango de servicios relacionados con la reproducción a parejas VIH positivas. Si bien las tecnologías de reproducción asistidas cambian constantemente, existen determinados procedimientos estándares que sería conveniente conocer: Inseminación cervical (OGI, siglas en inglés): Este procedimiento quizás sea el menos invasivo y consiste en colocar esperma en un pequeño recipiente similar a un diafragma, que se asegura al cervix (cuello uterino), para facilitar la entrada del esperma al útero y la fertilización del huevo liberado por el ovario.   Fertilización intrauterina (IUF, siglas en inglés): Este procedimiento consiste en la colocación de esperma dentro del útero para promover la fertilización.   Fertilización in vitro (IVF, siglas en inglés): Cuando se usa este método, la mujer toma medicamentos que estimulan la producción de óvulos (huevos) en los ovarios. Posteriormente, se extraen los óvulos y se los combina en una placa de petri (contenedor plano que se utiliza en laboratorios), con el esperma del compañero masculino (o del donante de esperma). Una vez que ocurre la fertilización, el embrión se implanta en la cavidad uterina de la mujer usando un tubo plástico delgado.   Inserción intracitoplasmática del esperma (ICSI, siglas en inglés): Con esta técnica, el espermatozoide es inyectado en el huevo y el embrión se coloca en las trompas de Falopio o en el útero. Independientemente de cuál procedimiento se elija, es importante que el compañero VIH positivo esté recibiendo tratamiento anti-retroviral y que tenga una carga viral no detectable antes de intentar la fertilización. Sin embargo, aunque el hombre VIH positivo tenga una carga viral no detectable en la sangre, existe la posibilidad de que el VIH esté presente en el esperma. Para disminuir aún más el riesgo de transmisión, algunas clínicas ofrecen un procedimiento conocido como “lavado de esperma”. El lavado consiste en colocar al esperma obtenido en un tubo de ensayo y mezclarlo con una solución que es más densa que el fluido seminal (dónde podría hallarse el VIH), pero menos densa que el esperma. Se coloca entonces el tubo de ensayo en una centrifugadora a alta velocidad, esto causa que el líquido seminal suba y el esperma quede acumulado en el fondo del tubo. Luego, se extrae el líquido seminal, quedando el esperma remanente en el fondo del tubo para ser analizado con pruebas ultrasensibles para confirmar o descartar la presencia del VIH. Si no se encuentra al VIH, el esperma se utiliza para la fertilización del óvulo usando los procedimientos antes mencionados. Para aprender más acerca de la reproducción asistida para parejas VIH positivas, puedes contactar a Special Program for Assisted Reproduction (SPAR) de la Fundación Bedford de Investigaciones, en Bedford, Massachussets. SPAR tiene una red nacional que cuenta con más de 25 centros de fertilización en todo los Estados Unidos.
	Adopción. Adoptar un bebé es siempre una opción, aunque puede ser dificultoso cuando uno o ambos futuros padres padecen una “condición médica crónica”, como la infección con el VIH. Las leyes y regulaciones varían de estado a estado y de agencia en agencia, así que deberías investigar un poco y buscar asesoramiento legal si sientes que la adopción es la mejor opción para ti.

¿Es seguro ser VIH positiva y estar embarazada?

Sí. Si bien el embarazo acarrea cierros riesgos, los estudios sugieren que la infección con el VIH no parecería agregar más riesgos a los ya existentes del embarazo. Sin embargo, no existen certezas ni verdades absolutas que se puedan aplicar de manera generalizada. Cada mujer es diferente.

No existen datos que sugieran que el embarazo acelera la tasa de progresión de la enfermedad causada por el VIH. El VIH por si mismo no te impedirá que tengas un embarazo seguro. De hecho, un estudio publicado en setiembre 2007 sugiere que el embarazo podría en realidad, tener un efecto protector en la salud de una mujer VIH+. El estudio descubrió que las mujeres VIH positivas embarazadas tenían un 60 por ciento menos de probabilidades de progresar al SIDA o a la muerte durante un período de seguimiento de más de seis años, comparado con mujeres que no quedaron embarazadas.

Con respecto a la salud de tu bebé, hay muchas razones para ser optimista. Sin un tratamiento adecuado para el VIH, una mujer VIH positiva tiene un 25 por ciento de posibilidades de pasar el VIH a su bebé. Sin embargo, si ella recibe terapia anti-retroviral mientras está embarazada, y mantiene su carga viral en valores no detectables, el riesgo de transmisión del virus a su bebé es del 2 por ciento (o menos). Y si ella está saludable en términos generales, recibe un buen cuidado prenatal, controla los factores de riesgo (fumar tabaco, presión arterial elevada, etc), los riesgos de tener un parto prematuro y defectos de nacimiento son similares a los de las mujeres embarazadas VIH negativas.

¿Cómo se produce la transmisión?

Los investigadores no saben con seguridad en qué momento se infectan los bebés durante el embarazo. Se dice que un pequeño porcentaje de los bebés se infecta con el VIH cuando están desarrollándose dentro del útero de la madre. Sin embargo, ésto no se ha comprobado. Es sabido que la amplia mayoría de las infecciones ocurre durante el trabajo de parto (momento del nacimiento), o después de que el bebé nace y es amamantado por su madre VIH positiva.

Durante el embarazo, el feto tiene su propio suministro de sangre. En otras palabras, el feto que se está desarrollando no tiene contacto con la sangre de su madre. Ésto ayuda a proteger al feto de las infecciones de la sangre de la madre, como por ejemplo la del VIH. Sin embargo, el feto en desarrollo recibe de la madre, nutrientes y diversas proteínas, tales como los anticuerpos del sistema inmunológico. Si bien el VIH de la madre no ingresa al feto, sí lo harán los anticuerpos del virus. Éstos no pueden perjudicar al feto, pero harán que la prueba de anticuerpos en el bebé, dé un resultado "positivo" al nacer.

En el momento del nacimiento (trabajo de parto), es habitual que el bebé entre en contacto con la sangre de la madre. Si la sangre de la madre entra en el cuerpo del bebé, el VIH puede transmitirse en ese momento.

¿Es verdad que los bebés nacidos de una madre infectada con VIH tienen un resultado positivo en el análisis para detectar el virus?

Sí, todos dan positivo. Es importante recordar qué es el análisis para detectar el VIH. Este análisis busca anticuerpos contra el VIH, no busca el virus. Debido a que el feto está expuesto a los anticuerpos de su madre, automáticamente dará "positivo" al nacer. Estos anticuerpos pueden mantenerse en el cuerpo del bebé durante más de dieciocho meses después del nacimiento.

En la actualidad, la mayoría de los hospitales estudian a los bebés nacidos de mujeres VIH positivas mediante una "RCP" (reacción en cadena de la polimerasa o PCR, siglas en inglés). Esta prueba puede realizarse a los pocos días del nacimiento y busca al VIH en una muestra de sangre extraída del bebé. Si esta prueba resulta negativa, deberá repetirse algunos meses después del nacimiento para buscar el virus.

¿Por qué es tan importante el cuidado prenatal?

Toda mujer embarazada, independientemente de que sea o no VIH positiva, debe visitar a su doctor periódicamente para recibir cuidados prenatales. Para decirlo en forma más simple, el cuidado prenatal es un tipo especial de atención médica diseñado para proteger tanto la salud de la mujer como la del bebé en desarrollo. El cuidado prenatal puede ayudar a todas las mujeres embarazadas a entender lo que deben hacer para mejorar sus dietas, las vitaminas y los minerales que deben consumir, además de reducir los hábitos perjudiciales para la salud, tales como fumar, tomar alcohol o consumir drogas.

Si la mujer embarazada no sabe si es VIH positiva o no, se recomienda que se haga la prueba lo antes posible. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, así como también otras entidades y organizaciones de atención médica recomiendan que todas las mujeres embarazadas se hagan la prueba del VIH. Las mujeres embarazadas también deberían hacerse otros análisis para descartar rubéola, hepatitis B, hepatitis C, herpes, citomegalovirus, toxoplasmosis y sífilis.

Si una mujer embarazada descubre que es VIH positiva durante el embarazo o lo sabía antes de quedar embarazada, los programas de cuidado prenatal pueden ayudarla a cuidar su salud y la de su bebé en desarrollo. Generalmente un programa de cuidado prenatal incluye visitas mensuales a la clínica o al consultorio del médico durante los primeros ocho meses de embarazo. Durante el octavo y el noveno mes de embarazo, las visitas son más frecuentes, normalmente cada dos semanas.

En el caso de mujeres infectadas con el VIH, los cuidados prenatales casi siempre incluyen recuentos de células CD4 análisis de la carga viral y el tratamiento del VIH. También podría llegar a incluir tratamientos para prevenir las infecciones vinculadas con el SIDA, para el control de los efectos secundarios producidos por los medicamentos, y recibir una adecuada asistencia nutricional.

Es posible que las mujeres VIH positivas deseen evitar algunos aspectos de los cuidados prenatales típicos. Por ejemplo, la amniocentesis, usada para detectar defectos genéticos en el bebé, se realiza con una aguja que atraviesa el abdomen de la madre y penetra en la matriz. Si bien este análisis puede ser necesario para detectar problemas genéticos que pueda tener el bebé, también incrementa el riesgo de transmitir el VIH.

¿Cómo se usa el tratamiento anti-VIH durante el embarazo?

Decidir en qué momento del embarazo comenzar tratamiento anti-VIH y qué medicamentos prescribir, depende de muchas circunstancias individuales. Sin embargo, la mayoría de estas circunstancias pueden ocurrir en una de siete situaciones diferentes. Aquí brindamos un resumen de cada situación, junto con las recomendaciones de tratamiento del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, la agencia federal responsable de establecer las políticas de atención de la salud en los Estados Unidos. Sus guías, conocidas como “Recomendaciones para el uso de medicamentos anti-retrovirales en mujeres embarazadas infectadas con el VIH-1 para la salud materna e intervenciones para reducir la transmisión perinatal del VIH-1 en los Estados Unidos”, están basadas en revisiones extensivas de datos disponibles realizadas por un panel de expertos en el campo del VIH relacionado con la atención de la salud durante el embarazo. La edición más reciente de sus guías fue publicada el 2 de noviembre 2007.

Al revisar estas recomendaciones, se debe tener en cuenta que existen algunas “reglas” básicas que hay que conocer:

• El nucleósido inhibidor de la transcriptasa reversa (INTR), Retrovir (zidovudine) se ha estudiado extensivamente en mujeres embarazadas VIH positivas y ha demostrado ser seguro y eficaz para disminuir la transmisión del VIH de madre a hijo. En consecuencia, casi siempre se recomienda como componente del tratamiento durante el embarazo y el parto (y también lo recibe el bebé después del nacimiento), aún si la mujer tuviera un VIH resistente a este medicamento.
   
• El inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa (INNTR) efavirenz (componente de Sustiva, Stocrin y Atripla no se debería usar en mujeres embarazadas y se debería usar con precaución en mujeres que podrían quedar embrazadas cuando lo estén tomando. Debido a que efavirenz puede causar defectos de nacimiento si se toma durante el primer trimestre (primeros tres meses del embarazo), se recomienda que las mujeres se hagan un análisis para descartar el embarazo antes de comenzar a tomar efavirenz y que utilicen un método de control de la natalidad cuando estén tomando este medicamento.
   
• El INNTR, Viramune (nevirapine), ha dado muestras de disminuir el riesgo de transmisión de madre a hijo. Sin embargo, se lo recomienda sólo para mujeres con recuentos de CD4 por debajo de 250 células. Existe un riesgo elevado de reacciones alérgicas graves, incluyendo daño en el hígado, en mujeres que comienzan Viramune con recuentos de CD4 superiores a 250.
   
• El inhibidor de la proteasa Viracept (nelfinavir) también debería evitarse durante el embarazo, hasta nuevo aviso. En septiembre de 2007, Pfizer informó sobre el descubrimiento de impurezas (metanosulfonato de etilo, EMS por su siglas en inglés) en la producción de partidas de Viracept en Estados Unidos. Dado que EMS ha demostrado ser cancerígeno y posiblemente cause defectos de nacimiento en animales, la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos recomienda evitar Viracept durante el embarazo hasta que Pfizer encuentre un mecanismo para remover el EMS de su medicamento.
   
• También es una buena idea cambiar los medicamentos que se sabe causan efectos secundarios graves en mujeres durante el embarazo. Por ejemplo, la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos advierte que las mujeres embarazadas no tomen Zerit (stavudine; d4T), Videx ni Videx EC (didanosine; ddI) al mismo tiempo. Algunas mujeres embarazadas que tomaron estos medicamentos juntos desarrollaron acidosis láctica (elevación grave, y algunas veces mortal de acido láctico en la sangre, el cual puede causar fatiga, náuseas/vómitos, una inflamación dolorosa del páncreas y daño hepático).
   
• La cesárea (método quirúrgico para llevar a cabo el parto), Generalmente se recomienda para disminuir el riesgo de transmisión del VIH solo si la carga viral de la mujer embarazada es superior a 1000 al acercarse la fecha del parto (leer más adelante en esta lección:“¿Qué se sabe sobre la cesárea?”).

Aquí están las recomendaciones:

	Mujeres VIH positivas en edad de procreación (pre-menopausia), pero no embarazadas Las mujeres VIH positivas que no están embarazadas deberían recibir tratamiento anti-VIH de acuerdo con las guías del DHHS publicadas para adolescentes y adultos infectados con el virus. Esto significa comenzar la terapia cuando la salud de la mujer así lo requiera (por ejemplo: recuentos de CD4 por debajo de 350 células), utilizando combinaciones de medicamentos que contengan los medicamentos disponibles en la actualidad. Para aprender más sobre las recomendaciones para todos los adolescentes y adultos en los Estados Unidos, haz clic aquí.   El único medicamento que debe ser usado con precaución es efavirenz. Debido a que efavirenz puede causar defectos de nacimiento si se toma durante el primer trimestre (primeros tres meses del embarazo), se recomienda que las mujeres en edades de procreación, se hagan un análisis para descartar el embarazo antes de comenzar a tomar efavirenz y utilicen un método de control de la natalidad cuando estén tomando este medicamento.
	Mujeres VIH positivas que están tomando tratamiento anti-VIH y que posteriormente quedan embarazadas Continua usando el mismo régimen, si la carga viral se mantiene bajo control. Sin embargo, evita efavirenz y otros medicamentos que puedan causar defectos de nacimiento si se tomaran durante el primer trimestre del embarazo. También, evitar medicamentos que puedan causar efectos secundarios graves en mujeres embarazadas (por ejemplo: tomar Zerit y Videx juntos).   Hasta nuevo aviso, las mujeres embarazadas que usan Viracept (nelfinavir) deberían cambiar a una opción alternativa.   Si la carga viral es detectable, se deberían realizar las pruebas de resistencia a los medicamentos para guiar la selección de tratamiento y mantener la carga viral lo más baja posible.   Si la salud de la mujer lo requiere (por ejemplo: antecedentes de una enfermedad definitoria de SIDA o recuentos de CD4 por debajo de 350), el tratamiento anti-VIH no debería interrumpirse durante el primer trimestre del embarazo.   El tratamiento del VIH debería continuarse durante todo el embarazo, así como durante el parto y después del mismo. Se debe administrar Retrovir endovenoso a la madre durante el trabajo de parto.   El parto por cesárea, a las 38 semanas, se recomienda sólo si la mujer embarazada tiene una carga viral superior a 1000 al acercarse el momento del parto.   El bebé debería recibir Retrovir durante seis semanas, comenzando entre las 6 y 12 horas después del nacimiento.
	Las mujeres VIH positivas embarazadas que no han utilizado ningún medicamento para el VIH, pero requieren de terapia anti-retroviral para su propia salud Usar pruebas de resistencia para ayudar a seleccionar el mejor régimen.   Iniciar del tratamiento con medicamentos anti-VIH: Evitar efavirenz y otros medicamentos que puedan causar defectos si se toman durante el primer trimestre del embarazo. También, evitar medicamentos que puedan causar efectos secundarios graves en las mujeres embarazadas (por ejemplo: Zerit y Videx al mismo tiempo). Evitar Viracept hasta nuevo aviso. Usar Retrovir como componente del régimen de medicamentos, cuando fuera posible (por ejemplo cuando se realiza la prueba de resistencia y esta muestra que se puede usar y es bien tolerado). Se puede usar el INNTR Viramune, pero se recomienda sólamente para mujeres con recuentos por debajo de 250 células CD4.   Para mujeres que requieren de terapia inmediata dado su estado de salud, el tratamiento debería iniciarse lo antes posible, inclusive durante el primer trimestre.   El tratamiento anti-VIH debería continuarse durante todo el embarazo, parto y y después del parto. Se debe administrar Retrovir endovenoso a la madre durante el trabajo de parto.   El parto por cesárea, a las 38 semanas, se recomienda sólo si la mujer embarazada tiene una carga viral superior a 1000 al acercarse el momento del parto.   El bebé debería recibir Retrovir durante seis semanas, comenzando entre las 6 y 12 horas después del nacimiento.
	Las mujeres VIH positivas que no han utilizado ningún medicamento anti-VIH, pero que no requieren de terapia anti-retroviral para su propia salud Usar una prueba de resistencia para ayudar a seleccionar el mejor régimen.   Iniciar tratamiento con medicamentos anti-VIH: Considerar la postergación del tratamiento anti-VIH hasta después de que pase el primer trimestre. Evitar efavirenz y otros medicamentos que puedan causar defectos si se toman durante el primer trimestre del embarazo. También, evitar medicamentos que puedan causar efectos secundarios graves en las mujeres embarazadas (por ejemplo: Zerit y Videx tomados al mismo tiempo). Evitar Viracept hasta nuevo aviso. Usar Retrovir como componente del régimen de medicamentos, cuando fuera posible (por ejemplo cuando se realiza la prueba de resistencia y muestra que se puede usar y es bien tolerado). Se puede usar el INNTR Viramune, pero se recomienda solamente para mujeres con recuentos por debajo de 250 células CD4.   El uso de Retrovir es controversial, pero esta opción se puede considerar para las mujeres embarazadas VIH positivas con cargas virales por debajo de 1000 antes de iniciar el tratamiento.   El tratamiento anti-VIH debería continuarse durante todo el embarazo, parto y después del parto. Se debe administrar Retrovir endovenoso a la madre durante el trabajo de parto. La decisión de continuar el tratamiento anti-VIH después del parto debería basarse en la salud de la mujer.   El parto por cesárea, a las 38 semanas, se recomienda sólo si la mujer embarazada tiene una carga viral superior a 1000 al acercarse el momento del parto.   El bebé debería recibir Retrovir por seis semanas, comenzando entre las 6 y 12 horas después del nacimiento.
	Mujeres embarazadas VIH positivas que ha usado medicamentos anti-VIH en el pasado pero que actualmente no están en tratamiento Discutir la historia de tratamiento anti-VIH y decidir si el tratamiento antirretroviral es necesario para proteger la salud de la mujer.   Usar pruebas de resistencia para ayudar a seleccionar el mejor régimen.   Iniciar del tratamiento con medicamentos para el VIH: Evitar efavirenz y otros medicamentos que puedan causar defectos si se toman durante el primer trimestre del embarazo. También, evitar medicamentos que puedan causar efectos secundarios graves en las mujeres embarazadas (por ejemplo: Zerit y Videx tomados al mismo tiempo). Evitar Viracept hasta nuevo aviso. Usar Retrovir como componente del régimen de medicamentos, cuando fuera posible (por ejemplo cuando se realiza la prueba de resistencia y ésta muestra que se puede usar y que es bien tolerado). Se puede usar el INNTR Viramune, pero se recomienda sólamente para mujeres con recuentos por debajo de 250 células CD4.   El tratamiento anti-VIH debería continuarse durante todo el embarazo, el parto y después del parto. Se debe administrar Retrovir endovenoso a la madre durante el trabajo de parto. La decisión de continuar el tratamiento del VIH después del parto debería basarse en la salud de la mujer.   El parto por cesárea, a las 38 semanas, se recomienda sólo si la mujer embarazada tiene una carga viral superior a 1000 al acercarse el momento del parto.   El bebé debería recibir Retrovir por seis semanas, comenzando entre las 6 y 12 horas después del nacimiento.
	Mujeres VIH positivas embarazadas que no han recibido tratamiento con medicamentos anti-VIH antes del trabajo de parto Retrovir: Mujer: se debe administrar Retrovir (zidovudine) endovenoso durante el trabajo de parto Bebé: administrar Retrovir oral por seis semanas después del parto, comenzando entre las 6 y 12 horas después del nacimiento O   Retrovir más una dosis única de Viramune (nevirapine) Mujer: Retrovir endovenoso durante el trabajo de parto, más una dosis única de Viramune oral al comienzo del trabajo de parto. Otra sugerencia es la de agregar Epivir (lamivudine) durante el trabajo de parto y continuar Retrovir/Epivir durante siete días después del nacimiento, para ayudar a reducir el riesgo de que el VIH desarrolle resistencia a Viramune (de esta manera se preserva esta opción de tratamiento para su uso en el futuro). Bebé: Dosis única de Viramune después del parto, con Retrovir oral, el cual se continuará por seis semanas. O   Opciones alternativas de tratamiento Mujer: Retrovir endovenoso durante el parto. Bebé: Considerar Retrovir en combinación con otros medicamentos anti-VIH aunque esto debería ser consultado con un pediatra especialista en VIH, ya que hay pocos estudios bien hechos sobre opciones de tratamiento para los recién nacidos.   La decisión de continuar con el tratamiento anti-VIH después del parto debería basarse en la salud de la mujer.
	Bebés nacidos de mujeres infectadas con el VIH, que nunca recibieron tratamiento anti-VIH durante el embarazo o el trabajo de parto Administrar Retrovir al bebé durante seis semanas, comenzando lo antes posible después del nacimiento. O   Considerar Retrovir en combinación con otros medicamentos anti-VIH aunque esto debería ser consultado con un pediatra especialista en VIH, dado que hay pocos estudios bien hechos sobre opciones de tratamiento para los recién nacidos.   La madre debería comenzar (o recomenzar) el tratamiento anti-VIH, dependiendo de su estado de salud.

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¿Qué medicamentos para el VIH se recomiendan para las mujeres VIH positivas embarazadas?

Para darle sentido a lo que se sabe (y lo que no se sabe) sobre la seguridad y eficacia de varios de los medicamentos anti-VIH durante el embarazo, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (DHHS) ha desarrollado guías de tratamiento para ayudar a las mujeres embarazadas infectadas con el VIH y a sus doctores a determinar qué medicamentos usar. La tabla siguiente está basada en una tabla más técnica publicada el 2 de noviembre 2007, de la versión de Recomendaciones para la salud materna sobre el uso de antirretrovirales en mujeres embarazadas infectadas con el VIH-1, y sobre el uso de intervenciones para disminuir la transmisión perinatal del VIH-1 en los Estados Unidos. Las mismas describen la farmacocinética (el estudio de los niveles de un medicamento en el cuerpo) de varios medicamentos para el VIH en mujeres embarazadas, cuestiones de seguridad asociadas con cada medicamento, y el momento más adecuado para considerar el uso de estos medicamentos durante el embarazo.

Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR)

Opciones recomendadas:

Opciones alternativas:

No existe suficiente información para recomendar su uso:

No recomendados:

Los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)

Opciones recomendadas:

Protease inhibitors

Opciones recomendadas:

No recomendados:

No existe suficiente información para recomendar su uso:

Inhibidores de la entrada

No existe suficiente información para recomendar su uso:

Inhibidores de la integrasa

No existe suficiente información para recomendar su uso:

¿Qué se sabe sobre los efectos secundarios potenciales de la terapia combinada?

Cualquiera que sea VIH positivo y tome una combinación de medicamentos para el VIH correrá el riesgo de los efectos secundarios. Las mujeres VIH positivas embarazadas no son diferentes. Los efectos secundarios incluyen cambios metabólicos y lipodistrofia, los cuales pueden aumentar los niveles de la grasa en la sangre (triglicéridos y colesterol); y el azúcar (glucosa). El embarazo, es un factor de riesgo en si mismo para la elevación de la glucosa (hiperglicemia). Todavía no se sabe si los medicamentos para el VIH aumentan el riesgo de estos problemas metabólicos que ocurren durante el embarazo.

Algunos medicamentos para el VIH pueden causar daño en el hígado, tales como aumentos de la bilirrubina (hyperbilirrubinemia). Demasiada bilirrubina puede dañar al feto. Si bien la mayoría de las personas infectadas con VIH que toman inhibidores de la proteasa experimentan solamente aumentos moderados de este pigmento (bilirrubina), las mujeres embarazadas que toman estos medicamentos—particularmente Reyataz (atazanavir) y Crixivan (indinavir)—deberían tener suma precaución y deberían controlar la bilirrubina con un análisis de sangre con regularidad.

Otro efecto secundario posible de la terapia combinada es el parto prematuro. En los primeros estudios clínicos, algunas mujeres que usaron una combinación de medicamentos para el VIH que incluían a los inhibidores de la proteasa dieron luz antes de lo debido. Esto puede causar problemas de salud en el bebé. Sin embargo, ciertos estudios que se llevaron a cabo en los últimos años no encontraron diferencias que muestren que las mujeres embarazadas VIH positivas que reciben terapia combinada, tengan más probabilidades que otras mujeres de tener partos prematuros.

El único medicamento anti-VIH que las mujeres embarazadas no deberían tomar (ni tampoco aquellas mujeres que no practican métodos para el control de la natalidad adecuados) es Sustiva (efavirenz). Sustiva está clasificado por la FDA como un medicamento de categoría D para el embarazo. Cuando se aprobó lo clasificaron como de categoría C (la mayoría de los medicamentos para el VIH pertenecen a la categoría B o C). Este cambio importante es el resultado de cuatro reportes a la FDA sobre defectos del tubo neural (defecto de nacimiento que ocurre en el cerebro o la espina dorsal) en bebés nacidos de madres que tomaron Sustiva durante los primeros tres meses del embarazo. Más aún, los monos preñados que recibieron este medicamento dieron luz a bebés monos con deformidades, y algunas muy graves. Debido a estos hallazgos de investigación se recomienda que las mujeres VIH positivas se abstengan de tomar Sustiva cuando estén embarazadas, o no tomen las precauciones adecuadas con los métodos para el control de la natalidad.

En septiembre de 2007, Pfizer y la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos (FDA) reportaron el descubrimiento de impurezas (metanosulfonato de etilo, EMS por su siglas en inglés) en la producción de partidas de Viracept. Dado que EMS ha demostrado ser cancerígeno y capaz de desarrollar defectos de nacimiento en animales, Pfizer y la FDA aconsejan que las mujeres embarazadas VIH positivas eviten Viracept hasta nuevo aviso.

Algunos medicamentos, particularmente los nucleósidos análogos, pueden dañar la mitocondria –la pequeña “planta energética dentro de las células que les provee energía a dichas células. Las células que contienen demasiadas mitocondrias dañadas gravemente, deben recurrir a la producción de un tipo de energía anómala que no necesita del trabajo de la mitocondria. El ácido láctico es un producto resultado de este tipo de producción de energía anómala. Si se acumula demasiado ácido láctico en el cuerpo se puede desarrollar una enfermedad grave, cuyos síntomas son fatiga, náuseas y vómitos; una inflamación dolorosa del páncreas y daño en el hígado.

¿Qué sabemos sobre las cesáreas?

La cesárea (en inglés "C-Section") es un tipo de cirugía que puede reducir notablemente el riesgo de que una mujer VIH positiva transmita el virus a su bebé durante el parto. Sin embargo, no está comprobado que sea más efectiva en reducir el riesgo, que tomar una poderosa combinación de medicamentos para el VIH. Tampoco se sabe si una mujer que toma una poderosa combinación de medicamentos para el VIH y se somete a una cesárea tiene menos probabilidades de transmitir el virus a su bebé que una mujer que toma medicamentos para el VIH y tiene un parto vaginal.

Por supuesto que la cesárea se usa por diversas razones. Más allá de reducir el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo, hay otras razones que podrían requerir de esta cirugía electiva (o de emergencia) en las mujeres embarazadas VIH positivas. Esto incluye la diabetes, problemas que aparecen durante el parto como falla en la progresión del trabajo de parto, distrés fetal, parto de nalgas, placenta baja (placenta previa), o placenta que se separó prematuramente del útero.

Para realizar una cesárea, se inserta una aguja en la columna vertebral de la mujer y se le inyecta morfina. Ésto causa adormecimiento de la cintura hacia abajo, permitiéndole al doctor hacer una larga incisión en la parte baja del abdomen, por debajo del ombligo y extraer al bebé.

Algunos expertos no son partidarios de usar la cesárea por el simple hecho de reducir el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo. Existen riesgos de infección y otras complicaciones porque la cesárea es un tipo de cirugía. De hecho, las mujeres VIH positivas podrían correr un mayor riesgo de infección u otras complicaciones que las mujeres VIH negativas que se someten a partos por cesárea. También es importante recordar que el tratamiento de combinación para el VIH puede llegar a hacer un mejor trabajo en cuanto a evitar la transmisión del VIH que la propia cesárea. De acuerdo a algunos estudios, las mujeres embarazadas VIH positivas que tienen una carga viral no detectable al momento del trabajo de parto, el riesgo de dar a luz a un bebé infectado es menos del 2 por ciento, aún cuando se practique el parto vaginal. De nuevo, no se sabe si la cesárea reduce aún más el riesgo.

La cesárea es una opción, no una exigencia. Jamás se debe forzar a un paciente a someterse a un procedimiento quirúrgico. Una mujer VIH positiva embarazada tiene el derecho de negarse a recibir una cesárea. Las guías del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, conocidas como las Recomendaciones para el uso de medicamentos anti-retrovirales en mujeres embarazadas infectadas con el VIH-1, para la salud materna e intervenciones para reducir la transmisión perinatal del VIH-1 en los Estados Unidos, recomiendan lo siguiente con respecto al parto por cesárea:

• La cesárea se recomienda solamente con el propósito de reducir la transmisión del VIH de madre a hijo, cuando la carga viral de la madre sea superior a 1000 copias a la semana 36 del embarazo. Las mujeres con cargas virales inferiores a 1000 deberían recibir asesoramiento explicando que el riesgo de transmisión del virus al bebé en esta situación es bajo y que no existe actualmente información concluyente que indique que la realización de cesárea disminuirá aún más el riesgo de transmisión.
   
• Si se elige la practica de cesárea, la misma se debería llevar a cabo en la semana 38 del embrazo.
   
• Cuando se practique la cesárea, la madre debería recibir Retrovir endovenoso comenzando tres horas antes de la cirugía y su bebé debería recibir Retrovir durante seis semanas. Los otros medicamentos para el VIH deberían continuarse según lo prescripto durante lo máximo que se pueda antes y después de la cirugía.

¿Qué se sabe sobre dar el pecho?

La leche materna también transporta al VIH, y dar el pecho aumenta considerablemente el riesgo de transmisión. Al igual que en la transmisión por vía sanguínea, hay algunos indicios de que el riesgo aumenta junto con la carga viral (la cantidad de VIH en la sangre de la madre). Hasta ahora, las investigaciones muestran que el riesgo de transmisión por medio de la leche materna es mayor durante los primeros seis meses de vida. Sin embargo, no hay un plazo o un momento exacto a partir del cual sea absolutamente seguro dar el pecho.

En los casos en que se disponga de leche de fórmula y de agua limpia para prepararla, se recomienda que las mujeres VIH positivas utilicen exclusivamente leche artificial para alimentar a sus bebés.

Varios estudios analizaron también la pasteurización de la leche materna, un procedimiento que permite a las mujeres extraer la leche de sus pechos y procesarla ellas mismas haciéndola segura para que la beban sus bebés. Ahora bien, estos estudios se hicieron en ámbitos de escasos recursos. Tu doctor puede tener mayor información sobre esta estrategia.

¿Qué más puedo hacer?

Lo que es un buen consejo para personas con VIH es un excelente consejo para las mujeres embarazadas: cuídate mucho y consigue mucho apoyo. El apoyo puede significar muchas cosas distintas, pero definitivamente debes tener a alguien con quien hablar, alguien que pueda escuchar, que no te juzgue a ti ni a las decisiones que tomes, y que te ayude a pensar qué puedes hacer cuando las cosas se ponen difíciles. Puede ser un consejero, un familiar, tu pareja o un amigo. Lo ideal es que sean muchas de estas personas.

Busca un equipo de personas que trabaje contigo: un buen obstetra/ginecólogo y un especialista en VIH, y posiblemente un supervisor de casos, quien te ayudará a explorar todos los beneficios y los servicios que precises durante y después del embarazo. Encuentra a un nutricionista que te ayude a satisfacer tus antojos, y que también te ayude a alimentarte correctamente. Y habla, habla, habla con otras madres VIH positivas sobre sus experiencias. Asegúrate de contar con un plan para ti y para tu bebé, que te permita estar preparada después del parto.

Es tan importante que te cuides durante el embarazo, como cuidar de ti y de tu bebé después del parto. Muchas mujeres tienen problemas para cumplir con los horarios de sus pastillas una vez que comienza el torbellino del cuidado, la alimentación y la limpieza del bebé. Es posible que quieras dejar de tomar todos tus medicamentos. Siempre habla primero con tu médico. O bien, es posible que quieras cambiar a un régimen más sencillo. Sólo acuérdate de que tu salud también es importante. Busca alternativas para facilitar las cosas, por ejemplo, algunas clínicas hacen arreglos para que tu consulta y la de tu bebé se hagan el mismo día.

Y sobre todo, haz todo lo que sea necesario para sentirte bien. Confía en tus instintos. Dedica tiempo a mimarte. Tú y tu bebé valen la pena.