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Lecciones del VIH y del SIDA Los riesgos para el hígado (hepatotoxicidad)

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Introducción

El hígado es uno de los órganos más grandes y más importantes del cuerpo humano. Está ubicado debajo de la porción inferior derecha de las costillas y cumple varias funciones que son necesarias para que el cuerpo se mantenga sano. Éstas son sólo algunas de las muchas funciones del hígado:

  • Almacena los nutrientes vitales de los alimentos que comes.
  • Fabrica las sustancias químicas que el cuerpo necesita para mantenerse sano.
  • Descompone las sustancias dañinas, como el alcohol y otros químicos tóxicos.
  • Extrae los residuos de la sangre.

Para las personas VIH positivas, el hígado cumple un papel fundamental ya que es responsable de la creación de las proteínas que el sistema inmunológico necesita, ayuda a que el cuerpo luche contra la infección y procesa muchos de los medicamentos usados para tratar el VIH y las infecciones relacionadas con el SIDA. Lamentablemente, estos mismos medicamentos también pueden dañar el hígado, impidiéndole realizar todas las tareas necesarias y en algunos casos, causándole lesiones.

"Hepatotoxicidad" es la palabra usada para referirse a las lesiones del hígado causadas por los medicamentos y otras sustancias químicas. Esta lección fue escrita por el personal de AIDSmeds.com con el fin de ayudar a que los lectores entiendan mejor qué es la hepatotoxicidad; incluyendo las formas en las que los medicamentos pueden provocar lesiones hepáticas, los factores que pueden aumentar el riesgo de hepatotoxicidad, y algunas de las formas en las que puedes vigilar y proteger la salud del hígado. Si tienes preguntas o dudas acerca de la hepatotoxicidad, particularmente con relación a los medicamentos antiretrovirales (ARV) que estás tomando, no temas hablar con tu doctor al respecto.

¿Cómo es posible que los medicamentos anti VIH causen hepatotoxicidad?

A pesar de que los medicamentos para tratar el VIH tienen como objetivo mejorar la salud, el hígado los reconoce como compuestos tóxicos. Después de todo, el cuerpo no los produce naturalmente, y contienen algunas sustancias químicas que podrían llegar a causar daño al cuerpo. Junto con los riñones y otros órganos, el hígado procesa estos medicamentos para hacerlos más seguros. Durante el proceso, el hígado puede trabajar en exceso, lo que puede causar daño hepático.

En realidad, los medicamentos para tratar el VIH pueden provocar daños hepáticos de dos maneras:

Daño directo a las células hepáticas:

Las células hepáticas, llamadas hepatocitos, juegan un papel vital en el funcionamiento del hígado. Si estas células trabajan demasiado para extraer las sustancias químicas de la sangre, o si sufren lesiones debido a infecciones (por ejemplo, el virus de la hepatitis C), pueden producirse reacciones químicas anormales que muy probablemente las dañen.

En realidad, existen tres formas en las que esto puede ocurrir:

  • Tomar dosis muy altas de un medicamento. Si tomaste una dosis muy alta de un medicamento ARV o de otro medicamento (es decir, tomaste muchas pastillas cuando se suponía que sólo debías tomar una o dos), es posible que ésto provoque un daño inmediato, y a veces grave, a las células hepáticas. Cuando se toma una sobredosis, prácticamente todos los medicamentos pueden causar este tipo de lesión en el hígado.
  • Tomar dosis estándar de un medicamento durante mucho tiempo. Si tomas medicamentos en forma regular durante un largo período, también existe el riesgo de que las células hepáticas resulten lesionadas. Por lo general, ésto ocurre después de varios meses o años de tomar determinados medicamentos. Los inhibidores de la proteasa pueden causar lesiones a las células hepáticas cuando se usan durante períodos prolongados.
  • Una reacción alérgica. Cuando escuchamos la frase "reacción alérgica", generalmente pensamos en picazón en la piel o en ojos llorosos. Sin embargo, también pueden producirse reacciones alérgicas en el hígado. Si eres alérgico a un medicamento en particular, el sistema inmunológico puede hacer que el hígado se inflame como resultado de las interacciones entre proteínas hepáticas clave y el medicamento. Si el medicamento no se suspende, la inflamación puede empeorar y provocar daño hepático severo. Dos medicamentos para tratar el VIH que pueden causar este tipo de reaccion alérgica (a la que a veces se llama "hipersensibilidad") en las personas VIH positivas son, Ziagen® (abacavir) y Viramune® (nevirapine). En general, las reacciones alérgicas como éstas, se observan luego de algunas semanas o meses después de haber comenzado con el medicamento, y pueden estar o no acompañadas de otros síntomas alérgicos relacionados (por ej.: fiebre o sarpullido).
  • Daño al Hígado por una reacción no-alérgica. Algunos medicamentos pueden causar daño al hígado sin una reacción alérgica o por su uso en dosis altas.  Dos medicamentos para tratar el VIH que pueden causar daño serio al hígado por una reacción no-alérgica, aunque en un número pequeño de personas, son Aptivus (tipranavir) y Prezista (darunavir) en personas con el virus de hepatitis B (VHB) o hepatitis C (VHC).
Acidosis láctica:
En el caso de los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) no es el hígado el que los procesa, sino que son los riñones los que los extraen de la sangre y del cuerpo. Por lo tanto, en el pasado muchos expertos especulaban que era poco probable que estos medicamentos causaran lesiones en el hígado. Pero ahora sabemos que estos medicamentos pueden dañar la "mitocondria celular," la "fábrica de energía" dentro de las células, que convierte a los nutrientes en energía. Ésto puede hacer que aumenten los niveles de lactato (un producto de desecho celular). Si estos niveles aumentan demasiado, puede desarrollarse una condición llamada acidosis láctica, que puede provocar problemas hepáticos, incluso una acumulación de grasa dentro y alrededor del hígado, con la consecuente inflamación.

¿Cómo puedo darme cuenta de si los medicamentos ARV están dañando el hígado?

El mejor indicador de hepatotoxicidad es un aumento en ciertas enzimas hepáticas y otros productos que circulan en la sangre. Las enzimas más importantes son la AST (aspartato aminotransferasa), la ALT (alanina aminotransferasa), la fosfatasa alcalina. Una importante sustancia química, el pigmento bilirrubina, también se produce en el hígado. Normalmente, el control de estas cuatro enzimas se hace a través de un "análisis del panel químico" (un grupo de pruebas que posiblemente el doctor te indique cada vez que te extraigan sangre para controlar las células CD4 y la carga viral).

Si deseas saber más acerca de éstas o de otras enzimas hepáticas importantes que normalmente se miden como parte del "análisis del panel químico," haz clic aquí:

Lecciones del VIH y del SIDA
Análisis del panel químico

Si tú o tu doctor tienen algún motivo para sospechar que uno de los medicamentos que estás tomando te ha estado causando daño hepático, entonces será necesario realizar un análisis de sangre. Siempre es mejor detectar la hepatotoxicidad cuando recién empieza, de modo que se puedan adoptar medidas para evitar que empeore, y permitir que el hígado se cure.

En la mayoría de los casos, pasan varios meses o años antes de que aparezca hepatotoxicidad y, por lo general, empieza con aumentos leves de la AST o de la ALT, que avanza hasta alcanzar aumentos más severos. En términos generales, si tienes niveles de AST o ALT elevados, pero que no superan un valor cinco veces mayor al rango normal (por ejemplo, una AST superior a 43 UI/l, pero inferior a 215 UI/l, o una ALT superior a 60 UI/l pero inferior a 300 UI/l), tienes hepatotoxicidad leve a moderada. Si la AST es superior a 215 UI/l o la ALT es superior a 300 UI/l, la hepatotoxicidad es grave, y puede llevar a un daño hepático permanente y causar problemas severos.

Afortunadamente, tal como mencionáramos antes, la gran mayoría de los doctores indican análisis periódicos del panel químico (cada tres a seis meses), y normalmente pueden detectar la hepatotoxicidad leve a moderada (que en la mayoría de los casos es reversible) antes de que se convierta en grave. Sin embargo, algunos medicamentos como Ziagen® (abacavir) y Viramune® (nevirapine), pueden provocar una reacción alérgica en el hígado que aumente bruscamente las enzimas hepáticas poco después de comenzar el tratamiento. En consecuencia, si empiezas a tomar estos medicamentos, es importante que tu médico controle las enzimas hepáticas cada dos semanas durante los primeros tres meses.

Es muy raro tener una sensación física cuando las enzimas hepáticas suben. En otras palabras, es posible que no tengas síntomas físicos, aún cuando las enzimas hepáticas estén elevadas. Por lo tanto, es muy importante que tú y tu doctor vigilen las enzimas hepáticas periódicamente a través de análisis de sangre. Sin embargo, las personas con hepatotoxicidad grave pueden presentar síntomas, que son muy parecidos a los síntomas de la hepatitis viral (por ejemplo la hepatitis B o la hepatitis C). Los síntomas de hepatitis incluyen:

  • anorexia (pérdida del apetito)
  • malestar general (no sentirse bien)
  • náuseas
  • vómitos
  • deposiciones (materia fecal) claras
  • cansancio / debilidad inusual
  • dolor de estómago o abdominal
  • ictericia (coloración amarilla en la piel o en la parte blanca de los ojos)
  • pérdida de interés en los cigarrillos (no se les siente el sabor)

Si estás experimentando alguno de estos síntomas, es muy importante que hables con tu médico o con otro proveedor de atención médica.

¿La hepatotoxicidad le ocurre a todos los que toman medicamentos ARV?

No. Se hicieron muchos estudios para detectar el porcentaje de pacientes que desarrollan hepatotoxicidad, de acuerdo con los distintos medicamentos ARV que estaban tomando. Un estudio en particular, realizado por investigadores de los Institutos Nacionales de Salud, observó las tasas de hepatotoxicidad en 10.611 personas VIH positivas que estaban participando en 21 estudios clínicos subvencionados por el gobierno entre 1991 y 2000. En general, el 6,2% de los participantes en los estudios clínicos experimentaron hepatotoxicidad grave. Entre los participantes que tomaron inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (ya sea Viramune, Sustiva o Rescriptor) en combinación con dos análogos nucleósidos, el 8,2% presentó hepatotoxicidad grave. De los participantes que tomaron un inhibidor de la proteasa combinado con dos análogos nucleósidos, el 5% presentó hepatotoxicidad grave.

Lamentablemente, los estudios clínicos no siempre reflejan lo que va a pasar en la realidad. Muchos estudios clínicos sólo siguen a los participantes durante un año; y nosotros sabemos que las personas VIH positivas deberán tomar esos medicamentos durante muchos años, lo que puede aumentar el riesgo de hepatotoxicidad. Más aún, la mayoría de los estudios clínicos reclutan pacientes que no tienen otras condiciones que puedan aumentar aún más el riesgo de hepatotoxicidad. Por ejemplo, se cree que las mujeres y las personas mayores de 50 años corren un riesgo mayor de desarrollar hepatotoxicidad. La obesidad y el consumo excesivo de alcohol también pueden aumentar las posibilidades de que se produzca esta condición. Además, existe la sospecha bien fundada de que las personas VIH positivas coinfectadas con hepatitis B o C tienen mayores probabilidades de experimentar hepatotoxicidad que aquellas que sólo están infectadas con el VIH.

Tengo VIH y hepatitis C. ¿Puedo usar medicamentos ARV?

Si. Si tienes hepatitis C o B (dos infecciones virales que pueden provocar inflamación o daño en el hígado) puedes tomar medicamentos ARV. Sin embargo, es importante saber que el riesgo de lesiones hepáticas puede ser mayor si tienes cualquiera de estas infecciones y estás tomando medicamentos ARV.

Aunque se han realizaron muchos estudios para observar los índices de hepatotoxicidad de las personas coinfectadas con VIH y hepatitis B o C que toman medicamentos para tratar el VIH, con frecuencia existen discrepancias en los resultados. Por ejemplo, un estudio realizado por la Red de Salud de la Comunidad de San Francisco demostró que Viramune® (nevirapine) era el único medicamento ARV que aumentaba significativamente el riesgo de hepatotoxicidad en las personas coinfectadas con VIH y hepatitis C o B. Pero también han habido resultados que sugieren que Viramune no tiene más o menos posibilidades de causar hepatotoxicidad a los pacientes coinfectados que el resto de los medicamentos ARV. De todos modos es importante vigilar los aumentos de las enzimas hepáticas durante los primeros tres meses de tratamiento con Viramune.

En cuanto a los inhibidores de la proteasa, se realizaron algunos estudios que demostraron que Norvir® (ritonavir) tiene más posibilidades de causar hepatotoxicidad en las personas VIH positivas coinfectadas con hepatitis C o B. Sin embargo, es poco común que se use la dosis aprobada de Norvir (600 mg, dos veces por día). Lo más habitual es usar dosis mucho más bajas de este medicamento (100 ó 200 mg, dos veces por día), dado que en la actualidad, en la mayoría de los casos se receta para aumentar los niveles de otros inhibidores de la proteasa en la sangre. Ésto, a su vez, probablemente disminuya el riesgo de hepatotoxicidad en las personas que sólo están infectadas con VIH o coinfectadas con VIH y hepatitis C o B. Se sugiere tener precaución adicional cuando personas con VHB o VHC toman Aptivus o Prezista, especialmente si ya han tenido daño moderado en el hígado.

Si hay algo que está claro, es que las personas coinfectadas con VIH y hepatitis C o B deben trabajar en estrecha colaboración con sus doctores para desarrollar planes de tratamiento seguros y eficaces. Por ejemplo, en la actualidad, muchos expertos creen que si tienes VIH y hepatitis C, debes pensar en comenzar el tratamiento para la hepatitis C mientras tus recuentos de células T continúen altos, antes de que sea necesario iniciar el tratamiento para el VIH. Un tratamiento o el control exitoso del VHC es quizás, la mejor forma de reducir el riesgo de hepatotoxicidad una vez que empieces a tomar los medicamentos anti-VIH.

Si deseas aprender más acerca de la hepatitis C y sus tratamientos, lee la lección siguiente:

Lecciones del VIH y del SIDA
Hepatitis C

También es primordial que vigiles cuidadosamente la función del hígado mientras estás tomando medicamentos ARV. Es importante averiguar el valor de las enzimas hepáticas antes de comenzar a tomar medicamentos para tratar el VIH. Aún cuando sean mayores de lo normal debido a la hepatitis C o B, puedes controlar de cerca tus niveles mientras estés en tratamiento.

¿Hay alguna manera de revertir o prevenir eficazmente la hepatotoxicidad?

Si te dijeron que los medicamentos ARV te están causando toxicidad hepática, es posible que tú y tu doctor quieran descubrir cuál es el medicamento (o la combinación de medicamentos) que están provocando el aumento de las enzimas hepáticas. Entonces, si trabajan juntos, podrán determinar si es necesario suspender el o los medicamentos responsables de la toxicidad, y analizar la posibilidad de cambiarlo(s) por otro(s) más nuevo(s) que sea(n) menos proclives a causar toxicidad hepática.

Por suerte, brindar una atención adecuada al hígado no se limita a evitar o cambiar ciertos medicamentos anti-VIH. Algunas de las próximas secciones dentro de esta lección tratan algunas de las cosas más importantes que puedes hacer para proteger al hígado mientras estás tomando los medicamentos ARV.

¿Qué debo saber sobre el alcohol?

Hay muchísima información que confirma que el consumo desmedido de alcohol (que generalmente se define como más de cinco bebidas diarias) puede causar daño hepático. También se sabe que el consumo excesivo de alcohol puede empeorar la enfermedad hepática en las personas con hepatitis B y C. Sin embargo, aún no se sabe a ciencia cierta si beber muy poco o en forma moderada (no más de una o dos bebidas diarias) es perjudicial para el hígado, especialmente en las personas que están tomando medicamentos regularmente. Sin embargo, la mayoría de los médicos recomiendan que personas con daño severo al hígado eviten el alcohol. Si bebes alcohol, es importante que hables sobre esto con tu médico. También es importante destacar que la Asociación Hepática Norteamericana (American Liver Association) recomienda no consumir más de una bebida por día. Algunos medicamentos, como Flagyl® (usado para tratar algunas infecciones parasitarias), no se deben combinar con alcohol. Si además tienes hepatitis, la mayoría de los expertos aconsejan mantenerse completamente alejado del alcohol.

¿Qué pasa con mi dieta? ¿Puedo comer mejor para mejorar la salud de mi hígado?

Sin lugar a dudas. Además de ser el responsable de procesar los medicamentos, el hígado también debe procesar y eliminar las sustancias tóxicas de los líquidos y de los alimentos que consumimos todos los días. De hecho, entre un 85 % y un 90 % de la sangre que sale del estómago y de los intestinos contiene nutrientes de los líquidos y de los alimentos que consumimos, para que el hígado continúe procesándolos. Por lo tanto, una dieta bien equilibrada es una excelente forma de eliminar parte del estrés del hígado y de ayudarlo a que se mantenga sano. Aquí hay otras sugerencias para tener en cuenta:

Come cantidades abundantes de frutas y vegetales, especialmente verduras de hojas verde oscuro, así como frutas y verduras de color rojo y/o naranja.
 
Reduce las grasas que puedan agregar estrés al hígado, como los productos lácteos, los aceites vegetales procesados (grasas hidrogenadas), las frituras, los alimentos que no sean frescos y que contengan grasas rancias, carnes en conserva y carnes muy grasosas.
 
Trata de comer "grasas buenas" que contienen ácidos grasos esenciales. Se encuentran en los aceites extraídos en frío de semillas y vegetales, aguacates, pescado, semillas de lino, nueces y semillas crudas (deben ser frescas), y legumbres. Además de ser más fáciles de procesar, se cree que las grasas buenas pueden ayudar a formar membranas celulares sanas alrededor de las células hepáticas.
 
Haz todo lo posible por evitar las sustancias químicas y las toxinas artificiales como los insecticidas, los pesticidas, los edulcorantes artificiales (especialmente el aspartamo) y los conservantes. También debes tener cuidado con el café que consumes. Muchos nutricionistas recomiendan no tomar más de dos tazas por día, y prepararlo con café molido natural, en lugar de los polvos instantáneos. Sin embargo, un estudio reciente sugiere que tomar café en cantidades moderadas tiene un efecto positivo en el hígado.
 
Consume una gama variada de proteínas provenientes de granos, nueces crudas, semillas, legumbres, huevos, mariscos y si deseas, pollo y carnes rojas magras frescas. Si eres vegetariano, es posible que quieras agregar suplementos como vitamina B12, taurina y carnitina para evitar el metabolismo inadecuado y la fatiga.
 
Bebe abundante cantidad de líquidos, especialmente agua. Beber al menos ocho vasos de agua por día es casi una obligación, especialmente si estás tomando medicamentos ARV.
 
Ten cuidado con el pescado (sushi) o los mariscos crudos. El sushi puede albergar bacterias que son perjudiciales para el hígado, y los mariscos pueden contener el virus de la hepatitis A, que puede causar graves problemas hepáticos a las personas que no recibieron la vacuna contra la hepatitis A. También trata de evitar los hongos salvajes. Muchos tipos de hongos salvajes contienen toxinas que pueden dañar severamente al hígado.
 
Ten cuidado con el hierro. El hierro, un mineral que se encuentra en la carne y en los cereales fortificados, puede ser tóxico para el hígado, especialmente en las personas que tienen hepatotoxicidad o infecciones que pueden ocasionar hepatitis. Los alimentos y los utensilios de cocina (como las sartenes de hierro) con alto contenido de hierro, sólo deben utilizarse esporádicamente. 

Se comprobó que existen muchas vitaminas y minerales que son saludables para el hígado, y muchos expertos en nutrición recomiendan que las personas con riesgo de desarrollar toxicidad hepática traten de conseguir estos alimentos en el mercado. Ellos son:

La vitamina K. Las verduras de hojas verdes y los brotes de alfalfa son una fuente importante de esta vitamina.
 
La arginina. A veces el hígado tiene dificultades para procesar las proteínas. Eso puede provocar aumentos del amoníaco en la sangre. La arginina, que se encuentra en los frijoles, las arvejas, las lentejas y las semillas, puede ayudar a eliminar las toxinas del amoníaco.
 
Los antioxidantes. Los antioxidantes funcionan neutralizando los compuestos altamente reactivos y destructivos, llamados radicales libres. Estos radicales libres son creados en grandes cantidades por los órganos más activos (como el hígado, especialmente cuando está procesando medicamentos en forma diaria). Los alimentos ricos en antioxidantes incluyen las frutas y verduras como la zanahoria, el apio, la remolacha, el diente de león, las manzanas, las peras y los cítricos. El selenio, un poderoso antioxidante, se encuentra en las nueces del Brasil (castañas de cajú), en la levadura de cerveza, el kelp (un tipo de alga), el arroz integral, el hígado, la melaza, los mariscos, el germen de trigo, los granos enteros, el ajo y la cebolla.
 
La metionina. Un agente desintoxicante que se encuentra en los frijoles, las arvejas, las lentejas, los huevos, el pescado, el ajo, la cebolla, las semillas y la carne.

¿Qué debo saber sobre los suplementos nutricionales y las hierbas? El mercado de alimentos naturales vende muchos productos que afirman ser buenos para el hígado.

Se a sugerido que algunas de las terapias complementarias y alternativas (TCA) contribuyen a evitar o a controlar el daño hepático.  La terapia complemetaria que se ha estudiado y es utilizada frecuentemente para tratar la enfermedad en el hígado es el cardo mariano (Silibum mariano), pero los estudios no han determinado conclusivamente si puede prevenir, detener o mejorar el daño en el hígado en personas con hepatitisEl Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM) del Instituto Nacional de la Salud (NIH) concluye que no existe suficiente evidencia para recomendar que el cardo mariano se utilice para tratar la hepatitis C u otras causas de daño al hígado. Una organización sin lucro para personas que viven con el VHC, llamada el Defensor del VHC (HCV Advocate), recomienda que el cardo mariano es probablemente seguro y que nadie debe impedir su uso. Pero ellos recomiendan que de tomarlo, debes informar a tu proveedor de la salud, estar informado sobre la posible interacción con otras medicamentos, y que no la uses como un substituto a el tratamiento de la hepatitis C.

El N-Acetilo-Cisteína (NAC) es otra terapia complemetaria y alternativa que es utilizada para tratar la toxicidad del hígado causada por sobredosis de acetaminofén (Tilenol).  Sin embargo, no existen estudios conclusivos de NAC en el tratamiento de otros tipos de daño al hígado.

Es importante recordar que sólo porque estas terapias complementarias pueden adquirirse sin receta, no siempre significa que son seguras para ingerir. Algunas terapias complementarias tienen sus propios efectos secundarios. También se sabe que muchas terapias complementarias pueden interactuar con ciertos medicamentos ARV. Ésto puede aumentar aún más el riesgo de efectos secundarios o posiblemente, reducir la eficacia de los medicamentos ARV que se están usando. También, grupos que protegen al consumidor han hecho investigaciones al azar y han encontrado que frecuentement las hierbas y suplementos tienen mucho menos o poseen más cantidad de los ingredientes activos que se describen en su etiqueta. Asegúrate de verificar este punto con tu proveedor de atención médica antes de iniciar cualquier terapia complementaria.

Alguna de las hierbas que han sido asociadas con el daño al hígado, y que el Defensor del VHC (HCV Advocate) recomienda que evites tomar son las siguientes: Alga azul-verde, borage (borango officialis), bupleurum, chaparral (Larrea tridentata), consuela (Symphytum officinale and S. uplandicum), Dong Quai (Angelica polymorpha) germander (Eucrium chamaedrys), Jin Bu Huan (Licopodium serratum), kava, Muérdago (Phoradendron leucarpum and viscum album), poleo (Mentha pulegium), sasafrás (Sassafras Albidum), cartílago de tiburón, escutelaria (Escutelaria lateriflora), y valeria. Esta lista no incluye todas las hierbas que se sospecha tener efectos tóxicos en el hígado.

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Última revisión: 2/2/2011

El contenido de esta lección fue escrito por el fundador y los escritores de AIDSmeds.com. Podrás encontrar una biografía de nuestro equipo de escritores en la página "About Us".

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