Introducción

A medida que envejecen, muchos adultos tienden a experimentar un aumento en el nivel de los lípidos (hiperlipidemia). "Lípidos," es un término general para nombrar a las grasas de la sangre, más específicamente, el colesterol y los triglicéridos. A pesar de que no nos debiera tomar por sorpresa, dado que ahora las personas VIH positivas viven más tiempo, está claro de que como resultado de las medicaciones anti-VIH que toman, muchas personas con VIH están experimentando grandes aumentos en sus niveles de colesterol y triglicéridos.

Esto ha aumentado los temores de que las personas VIH positivas que toman estos medicamentos corran un mayor riesgo de experimentar un ataque al corazón o una embolia cerebral, como resultado de la hiperlipidemia. Pero también estamos aprendiendo cuál es la mejor forma de manejar estos aumentos en los niveles de los lípidos, al demorar el inicio del tratamiento anti-VIH hasta que sea absolutamente necesario, seleccionando medicamentos anti-VIH cuidadosamente, haciendo cambios alimenticios, comenzando programas de ejercicio y tomando medicamentos para mantener los niveles de colesterol y triglicéridos bajo control.

Esta lección revisa qué es lo que sabemos y lo que no sabemos, sobre el aumento de los lípidos en las personas VIH positivas. La primera parte de la lección resume lo básico sobre el aumento de los lípidos, incluyendo los términos médicos que se deben conocer. La segunda parte de esta lección, resume las causas de los aumentos en los niveles de los lípidos, incluyendo varios medicamentos anti-VIH que han demostrado jugar un papel importante en estos aumentos. La tercera parte resume lo que sabemos acerca del manejo de los niveles de lípidos elevados, incluyendo el cambio de medicamentos anti-VIH y el uso de otros tratamientos para la reducción de los lípidos y en consecuencia, del riesgo de un ataque al corazón o embolia cerebral.

¿Qué es el colesterol?

Existen dos lípidos principales (tipos de grasa), que circulan en la sangre: el colesterol y los triglicéridos. Debido a que los lípidos no son solubles en agua (la sangre contiene agua), deben unirse primero a proteínas, para poder circular en la corriente sanguínea. Esta fusión de lípidos y proteínas resulta en compuestos llamados lipoproteínas.

Las lipoproteínas de colesterol pertenecen al grupo de moléculas llamadas esteroides. Cuando pensamos en el colesterol, comúnmente imaginamos todas las cosas malas que se escuchan al respecto, incluyendo su capacidad para taponar las arterias y aumentar el riesgo de ataques al corazón y embolias cerebrales. Sin embargo, el colesterol es importante para el cuerpo humano; y sin él moriríamos. Para comenzar, el colesterol, ayuda a las células a crear y conservar sus membranas, lo cual permite que las células resistan los cambios de temperatura, y protege y aísla a las fibras nerviosas importantes. El colesterol también es necesario en la producción de hormonas sexuales, como la progesterona y la testosterona. También, juega un papel en la producción de las sales biliares, las cuales tienen una función primordial en la digestión de los alimentos. El colesterol también se convierte en vitamina D en la piel, cuando ésta se expone a la luz del sol.

Aún no comiendo ningún alimento que contenga colesterol, nuestro cuerpo producirá el colesterol suficiente para cumplir con todas las funciones necesarias. La realidad es que el 85% del colesterol de la sangre es producido por el cuerpo. El 15% de colesterol restante, generalmente viene de los alimentos que comemos. Los únicos alimentos que contienen colesterol son aquellos que se encuentran en los productos derivados de animales, como la carne, los lácteos, los huevos y la grasa animal. Comer alimentos ricos en colesterol puede aumentar la cantidad total de colesterol en la sangre, una condición conocida como hipercolesterolemia.

Existen dos clases de lipoproteínas de colesterol, la buena y la mala. La densidad es lo que diferencia las lipoproteínas buenas de las malas. La densidad de una lipoproteína depende de la cantidad de proteína que tenga la molécula. Las lipoproteínas de alta densidad (HDL, siglas en inglés) contienen colesterol y una gran cantidad de proteínas, lo cual ayuda a limpiar el exceso de colesterol en la sangre y a transportarlo hacia el hígado para su distribución y desecho. A veces se conoce a las HDL como colesterol "bueno." Las lipoproteínas de baja densidad (LDL, siglas en inglés) contienen colesterol y bajas cantidades de proteínas. A veces se conoce a las LDL como colesterol "malo."

Bajo circunstancias normales, las células del hígado son capaces de procesar eficientemente el colesterol LDL. Sin embargo, el hígado sólo puede procesar una cantidad limitada de colesterol. Si el hígado ya no puede procesar más colesterol, éste puede regresar a la sangre. Cuando esto ocurre, el LDL se adhiere a las paredes de las arterias, lo que causa la formación de placas. Con el tiempo, esta acumulación de placas puede causar engrosamiento de las paredes de las arterias y angostamiento de su luz (aterosclerosis), pudiendo causar una disminución u obstrucción del flujo sanguíneo. La sangre transporta oxígeno al corazón pero si no llega suficiente sangre con oxígeno al corazón, podrías sufrir dolor en el pecho (angina de pecho). Si parte del abastecimiento de sangre es interrumpido completamente por una obstrucción, el resultado es un ataque al corazón (infarto de miocardio) o un infarto o embolia cerebral (en el caso que el flujo de sangre al cerebro quede bloqueado).

¿Qué son los triglicéridos?

Al igual que el colesterol, los triglicéridos tienen un papel importante en el cuerpo. Los triglicéridos son una fuente principal de energía, proveen a las células con el combustible que necesitan para funcionar adecuadamente. Los triglicéridos son en realidad una mezcla de dos cosas: ácidos grasos y glicerol (un tipo de alcohol).

Los triglicéridos derivan de dos fuentes del cuerpo. La primera incluye a los alimentos que comemos, como el azúcar y las grasas saturadas. El hígado procesa estos triglicéridos y se asegura de que todas las células del cuerpo reciban la cantidad adecuada de triglicéridos para ser utilizados en caso de que necesiten ese combustible. Cuando los triglicéridos de los alimentos que comemos son pocos, el hígado comienza a producir triglicéridos por cuenta propia.

Al igual que el colesterol, los triglicéridos deben combinarse con proteínas para poder circular por la sangre. Los triglicéridos son transportados en forma de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, siglas en inglés) hacia las células del cuerpo. Las VLDL son proteínas que contienen triglicéridos y pequeñas cantidades de proteína y colesterol. Si las células necesitan triglicéridos, estos provienen de las VLDL, convirtiéndose estas últimas en LDL. Pero, si las células no necesitan a los triglicéridos, las VLDL continúan circulando en la sangre.

Los niveles de triglicéridos elevados pueden causar mucho estrés al páncreas. El páncreas es el órgano responsable de la producción de ciertas enzimas necesarias para la digestión de los alimentos y para la producción de la hormona insulina. El estrés del páncreas puede causar pancreatitis (inflamación del páncreas que podría resultar en una enfermedad grave).

No está claro qué papel juegan los niveles elevados de triglicéridos (condición conocida como hipertrigliceridemia) en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Mientras que ha habido estudios que demostraron que el colesterol elevado es un "indicador independiente" de enfermedad cardíaca, lo que quiere decir que el colesterol elevado por si solo, es suficiente para aumentar el riesgo de un ataque al corazón o embolia cerebral; no hay suficiente información que permita concluir que los triglicéridos elevados sean un indicador independiente de problemas cardiovasculares. Sin embargo, es importante reconocer que la mayoría de las personas con triglicéridos elevados, tienen otros factores de riesgo para los ataques al corazón e infartos cerebrales, como son los niveles de colesterol elevados, presión sanguínea alta, diabetes u obesidad. Para confundir más las cosas, la mayoría de las personas que tienen sus niveles de triglicéridos elevados, también experimentan una disminución en sus niveles de HDL. Por lo tanto es difícil decir si el riesgo de enfermedad cardíaca es alto debido a que los niveles de triglicéridos son elevados o porque los niveles de HDL son bajos.

¿Cómo puedo verificar mis niveles de colesterol y triglicéridos? ¿Qué significan los números?

Todas las personas VIH positivas, especialmente aquellas que toman medicamentos anti-VIH, deberían controlar sus niveles de colesterol y triglicéridos regularmente (al menos cada seis meses). Probablemente, tu doctor ya haya ordenado las pruebas de laboratorio para controlar tus niveles de colesterol y triglicéridos. Si no estás seguro, pregúntaselo.

Si sabes con anterioridad que te van a extraer sangre para verificar tus niveles de colesterol y triglicéridos, sería mejor que la extracción se realice 9 a 12 horas después tu última comida. Esto se llama "en ayunas." Para la mayoría de las personas, esto simplemente significa realizar la extracción de sangre antes de la primera comida del día.

A continuación se resumen las pruebas más importantes que necesitas conocer. Todas estas pruebas aparecen en el informe del laboratorio que procesó tus muestras de sangre. Si te gustaría ver una muestra de tu informe de laboratorio, pídele una copia a tu doctor o pídele que lea los resultados contigo:

	Colesterol total: Ésta es la cantidad total de colesterol en la sangre e incluye a ambos, el colesterol LDL y el HDL. El nivel deseable de colesterol total es cualquier cifra por debajo de 200 mg/dl (al menos en los Estado Unidos los niveles de colesterol se miden en miligramos [mg] de colesterol por decilitro [dl], de sangre). Si el nivel total de colesterol está entre 200 y 239 mg/dl, tienes un nivel de colesterol total en el límite superior. Si tu nivel de colesterol total es de 240 mg/dl o superior, tienes el colesterol elevado.
	Colesterol HDL: Ésta es la cantidad total de colesterol "bueno" en la sangre. Un nivel normal de colesterol HDL está entre 40 y 59 mg/dl. Un colesterol HDL por debajo de 40 mg/dl, puede aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular, ya que no habría suficiente colesterol bueno para "destapar" la obstrucción de las arterias producidas por el colesterol LDL. Mantener los niveles de colesterol HDL por encima de lo normal, significa tener un nivel de colesterol HDL mayor que 60 mg/dl, lo que realmente podría reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.
	Colesterol LDL: Ésta es la cantidad total de colesterol "malo" en la sangre. El nivel óptimo de colesterol LDL es cualquier cifra por debajo de 100 mg/dl. Los niveles de colesterol LDL por encima de 160 mg/dl son considerados elevados y aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular.
	Triglicéridos: Los niveles de triglicéridos deberían ser menores a 150 mg/dl. Un nivel de triglicéridos mayor a 200 mg/dl es considerado elevado. Si tu nivel de triglicéridos es elevado y no tienes ningún otro factor de riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular, como son el colesterol LDL elevado, una disminución del colesterol HDL, ser fumador o tener la presión sanguínea alta; no está claro si corres un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. El riesgo de pancreatitis es mayor cuando el nivel de triglicéridos está en los miles, más notoriamente cuando es superior a 5.000 mg/dl.

¿Por qué las personas VIH positivas tienen niveles elevados de lípidos?

Los niveles de lípidos anormales no son un problema nuevo observado en las personas VIH positivas. Antes de que el tratamiento combinado de medicamentos se convirtiera en la terapia estándar, muchas personas VIH positivas, algunas de las cuales no estaban tomando ningún medicamento, experimentaron disminuciones del HDL y LDL; y aumentos de los triglicéridos.

Aún hoy se siguen observando niveles anormales de lípidos en las personas VIH positivas. Y en lugar de experimentar disminuciones en el colesterol LDL, como se observaba en años pasados; muchas personas VIH positivas que están tomando medicamentos anti-VIH experimentan aumentos en el colesterol LDL, y disminuciones en el colesterol HDL.

Si bien los medicamentos anti-VIH pueden aumentar el colesterol y los triglicéridos, es importante notar que no son las únicas causas posibles de estos cambios no saludables en los lípidos. Debido a que las personas VIH positivas continúan llevando vidas más largas, deben también enfrentarse con las causas “típicas” de los problemas relacionados con los lípidos: envejecimiento, dietas ricas en grasas saturadas y poco ejercicio físico. En otras palabras, los medicamentos anti-VIH son sólo un factor a considerar cuando se piensa en los problemas relacionados con los lípidos.

¿Cuáles son los medicamentos anti-VIH que causan aumentos en los lípidos?

Los aumentos en los niveles de colesterol y triglicéridos han sido observados en muchas personas que están tomando diferentes combinaciones de medicamentos anti-VIH. Debido a que la mayoría de los medicamentos anti-VIH ya fueron estudiados y actualmente se usan en combinaciones; se hace difícil decir con certeza cuál es el medicamento responsable. A continuación ofrecemos un resumen de lo que sabemos acerca de los medicamentos anti-VIH que están disponibles en la actualidad:

	Inhibidores de la proteasa (IP): Varios estudios han demostrado que las personas VIH positivas que toman una combinación de medicamentos anti-VIH que contiene un IP, tienen muchas más probabilidades de experimentar un aumento en los niveles de colesterol y triglicéridos que aquellas personas VIH negativas o VIH positivas pero que no toman medicamentos anti-VIH. De los IP disponibles actualmente, Reyataz (atazanavir) es el que menos probabilidades tiene de causar un aumento ya sea de los triglicéridos o del colesterol. Crixivan (indinavir) e Invirase (saquinavir) pueden aumentar los niveles del colesterol y de los triglicéridos, pero el aumento real es mínimo. Viracept (nelfinavir) y Agenerase (amprenavir) tienen más probabilidades de aumentar el colesterol y los triglicéridos. Los inhibidores de la proteasa Norvir (ritonavir) y Kaletra (lopinavir/ritonavir) son los que más probabilidades tienen de aumentar los niveles de los lípidos.
	Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR): Si bien se han observado aumentos de los niveles de los lípidos en las personas que están bajo tratamiento con regímenes de medicamentos que contienen a un INNTR, los aumentos son generalmente menos pronunciados que aquellos vistos en las personas que toman un IP. Más aún, las personas que toman INNTR tienen la tendencia a experimentar un aumento en el colesterol HDL, lo que podría "neutralizar" algunos de los efectos negativos del colesterol LDL elevado.
	Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR): Hasta hace muy poco, se creía que los INTR no eran los responsables de los aumentos en los niveles del colesterol y de los triglicéridos, que se veían en las personas VIH positivas que tomaban combinaciones de medicamentos anti-VIH. Sin embargo, unos pocos estudios han sugerido que el INTR Zerit (d4T) tiene más probabilidades que Retrovir (AZT) y Viread (tenofovir) de causar aumentos en los niveles del colesterol y de los triglicéridos.

¿Hay estudios que demuestren que las personas con VIH que toman medicamentos anti-VIH corran mayor riesgo de un ataque al corazón o embolia cerebral?

Poco tiempo después de que la combinación de regímenes anti-VIH compuestos por IP y INNTR se convirtieran en el tratamiento estándar en los Estado Unidos, se publicaron varios reportes en las revistas médicas, de casos de pacientes VIH positivos que habían padecido ataques al corazón y embolias cerebrales. Sin embargo, para poder documentar la relación entre el uso del tratamiento anti-VIH, el aumento de los niveles de lípidos y la aparición de “problemas” cardiovasculares, fue necesario realizar estudios que evaluaran un gran número de personas VIH positivas bajo tratamiento combinado.

Un estudio, reportado en 2002, incluyó una comparación de datos en pacientes VIH negativos y VIH positivos en el sistema de salud de Kaiser Permanente. Las hospitalizaciones debidas a problemas cardiovasculares fueron más comunes en los pacientes VIH positivos que en los pacientes VIH negativos. Sin embargo, el estudio no investigó cuáles de los medicamentos que tomaban los pacientes VIH positivos, estaban asociados con un riesgo más elevado de padecer un ataque al corazón.

Otro estudio reportado en 2002, evaluó a pacientes enrolados en un estudio de pacientes con VIH que asistían a un consultorio externo de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos (estudio HOPS por sus siglas en inglés). Este estudio encontró que el uso de los IP se asocia con un aumento en el riesgo de problemas cardiovasculares. En 2003, un estudio francés también reportó un mayor riesgo de padecer un ataque al corazón en pacientes que tomaban inhibidores de la proteasa. El riesgo fue mayor en aquellos que tomaron inhibidores de la proteasa por más de 30 meses.

Un estudio conducido por la Administración de Veteranos (Veterans Administration) arrojó resultados conflictivos. En este estudio, los investigadores analizaron los archivos de más de 36,000 personas VIH positivas que recibieron atención médica entre enero de 1993 y junio de 2001 (años en los que se comenzó a usar la combinación de medicamentos anti-VIH). Durante estos años, las personas VIH positivas que tomaban medicamentos anti-VIH, no tuvieron más probabilidades de morir por un ataque al corazón que aquellas que no tomaron ninguna de las terapias anti-VIH. De hecho, aquellos que tomaron medicamentos anti-VIH —inclusive los IP—aparentemente mostraron menos probabilidades de morir debido a un ataque al corazón.

En uno de los estudios más importantes hasta la fecha, el estudio D.A.D (siglas en inglés), un equipo internacional de investigadores ha logrado recolectar información sobre más de 23.000 personas VIH positivas que toman diferentes combinaciones de medicamentos anti-VIH. El estudio está examinando las historias médicas de los pacientes, registradas en sus archivos médicos y continuarán un seguimiento de los mismos por al menos dos años más. De acuerdo a los resultados que aparecen en la edición del New England Journal of Medicine de noviembre de 2003 (y desde entonces, en presentaciones orales en conferencias), el riesgo de un ataque al corazón parecería aumentar por cada año que una persona VIH positiva esté bajo tratamiento con una combinación a base de un inhibidor de la proteasa. Datos reportados en 2006 indicaron que el riesgo de un ataque al corazón se eleva en pacientes que toman inhibidores de la proteasa. No hubo un aumento significativo de riesgo de ataque al corazón en los que recibían INNTR.

También hay varios estudios que indican que las personas VIH positivas que toman regímenes con medicamentos anti-VIH, particularmente aquellos que contienen IP, corren un mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis (placas en las arterias causadas por aumentos en los niveles de colesterol) que se sabe que aumentan el riesgo de ataques al corazón y embolias cerebrales.

Si bien existen estudios que indican que las personas bajo tratamiento anti-VIH corren un mayor riesgo de padecer ataques al corazón y embolias cerebrales, los expertos han notado que la mayoría de los pacientes VIH positivos que padecieron un ataque al corazón o embolia cerebral en estos estudios— y en el mundo real— poseen una cantidad de otros factores de riesgo para padecer ataques al corazón, incluyendo historia familiar, fumar y usar drogas. En consecuencia, es difícil determinar hasta qué grado los medicamentos anti-VIH, incluyendo los IP, contribuyen al riesgo total de padecer problemas cardiovasculares. Los expertos también concluyen, basándose en las investigaciones realizadas hasta ahora, que los beneficios del tratamiento anti-VIH superan a los riesgos potenciales de la terapia.

Resulta evidente que, es necesario considerar muchos factores diferentes cuando se piensa acerca de los riesgos cardiovasculares asociados con el tratamiento anti-VIH. Pero lo cierto es que la enfermedad cardiovascular es hoy en día, una de las causas más frecuentes de muerte en las personas VIH positivas, junto con el cáncer y la insuficiencia hepática. Afortunadamente, la enfermedad cardiovascular es más fácil de prevenir que estas otras causas comunes de muerte, aún en las personas VIH positivas que padecen de aumentos significativos en los lípidos cuando están bajo tratamiento.

Tengo los niveles de triglicéridos y colesterol elevados. ¿Debería preocuparme?

A pesar de que todavía no sabemos hasta qué punto el riesgo de un ataque al corazón o embolia cerebral aumenta en las personas VIH positivas con niveles de colesterol y triglicéridos elevados, se puede asumir que dichas elevaciones, ciertamente, aumentan el riesgo, al menos de alguna manera. Sin embargo, hay muchas más cosas que causan ataques al corazón y embolias cerebrales, además de los aumentos en los niveles de los lípidos.

Los expertos en el campo de las enfermedades cardiovasculares señalan que el colesterol elevado (y en menor grado los triglicéridos elevados) son simplemente, uno de los factores que pueden aumentar el riesgo de ataque al corazón o embolia cerebral. Otros factores también pueden contribuir al riesgo: la edad (hombres de 45 años o mayores, mujeres de 55 años o mayores), el sexo, tener antecedentes de fumador, estar obeso, diabetes, presión arterial elevada (hipertensión) e historia familiar de problemas cardiovasculares (por ej.: enfermedad cardíaca en el padre o hermano antes de los 55 años de edad, enfermedad cardíaca en la madre o hermana antes de los 65 años de edad). Todos estos factores son importantes, cuando se trata de determinar el riesgo de ataque al corazón y embolia cerebral.

Utilicemos como ejemplo los antecedentes de fumador: El paciente A es un hombre de 45 años de edad, fumador de cigarrillos, tiene un nivel de colesterol total de 290 mg/dl, un colesterol HDL de 36 mg/dl y una presión sanguínea superior a la normal de 134/80. El riesgo de que experimente un ataque al corazón dentro de los próximos 10 años es del 28%. El paciente B es un hombre de 45 años de edad, no fumador, que tiene el colesterol elevado y la presión sanguínea parecida al paciente A. Al descontar el hábito de fumar de la ecuación, el riesgo de un ataque al corazón o infarto dentro de los próximos 10 años se reduce al 19%. Y si tomara medicación para controlar la presión sanguínea, el riesgo de ataque al corazón o infarto dentro de los próximos 10 años se reduciría al 10%. Estas estimaciones no son un invento, es posible realizarlas gracias al uso de un calculador que se encuentra disponible en el Internet, que ha sido programado y verificado por el panel de expertos en detección, evaluación y tratamiento del colesterol elevado en adultos (Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Cholesterol in Adults), trabajando directamente bajo el control del Instituto Nacional del Corazón, Pulmones y Sangre, dependiente de los Institutos Nacionales de Salud.

Si quieres averiguar cuál es tu riesgo de padecer un ataque al corazón o embolia cerebral, utilizando este calculador, haz clic aquí.

El mensaje principal es que el riesgo de padecer un ataque al corazón o embolia cerebral, depende de una variedad de factores diferentes. El sentido común indica que mantener los niveles de colesterol y triglicéridos bajo control, disminuiría los riesgos de un ataque al corazón o embolia cerebral. Sin embargo, aunque no pudieras reducir los niveles de los lípidos a cifras dentro de los rangos normales, hay medidas que se pueden tomar para mantener bajo el riesgo de un ataque al corazón o infarto cerebral, como por ejemplo dejar el hábito de fumar, controlar el peso, comer adecuadamente y hacer ejercicio para aumentar tu colesterol HDL y controlar la presión sanguínea.

¿Cómo puedo bajar mi colesterol a niveles saludabes?

Ciertamente, en la comunidad médica los niveles de colesterol y triglicéridos elevados no son una novedad. Por eso, hemos aprendido mucho durante los últimos 20 ó 30 años, sobre la mejor manera de reducir los niveles de lípidos en la sangre y consecuentemente, reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Sin embargo, es importante notar que aún estamos en las primeras etapas del aprendizaje sobre el mejor método para controlar los aumentos de los niveles de los lípidos en las personas VIH positivas, especialmente cuando el aumento de los lípidos es un efecto secundario de los medicamentos anti-VIH que están tomando. La realidad es que no comprendemos exactamente cómo los medicamentos anti-VIH aumentan los triglicéridos y el colesterol. Para complicar más las cosas, el hecho que estos medicamentos sean necesarios para conservar la carga viral baja y las células T elevadas, hace que simplemente no se los pueda interrumpir, al menos por mucho tiempo. En consecuencia, en la actualidad los expertos están explorando diferentes maneras para reducir el colesterol y los triglicéridos efectivamente, sin comprometer la eficacia del tratamiento anti-VIH.

¿Qué sabemos sobre los cambios en el estilo de vida?

Los cambios terapéuticos en el estilo de vida (TLC, siglas en inglés), son un grupo de medidas que puedes tomar para ayudar a reducir el colesterol LDL y aumentar el colesterol HDL. A continuación se mencionan algunos de los cambios que puedes hacer:

	La dieta TLC: es un plan de alimentación con bajo consumo de grasas saturadas y colesterol, donde menos del 7% de las calorías provienen de grasas saturadas y se consumen menos de 200 mg de colesterol por día. Esta dieta recomienda solamente las calorías suficientes para conservar el peso deseado y evitar subir de peso. Si tu LDL no baja lo suficiente con la disminución del consumo de grasas saturadas y colesterol, trata de aumentar la cantidad de fibra soluble en tu dieta. Ciertos productos alimenticios que contienen estanoles y esteroles vegetales (por ejemplo, margarinas reductoras del colesterol y condimentos para ensaladas) pueden también agregarse a la dieta TLC para reforzar su poder reductor de LDL. Los alimentos con bajo contenido de grasas saturadas, incluyen los productos lácteos sin grasa o con el 1% de contenido graso, las carnes magras, pescados, aves sin piel, alimentos de granos enteros, frutas y verduras. Escoge margarinas livianas (las variedades líquidas o las que vienen en recipientes plásticos), que tienen bajo contenido de grasas saturadas y contienen poco o nada de grasas "trans" (otro tipo de grasa en los alimentos que puede aumentar tu nivel de colesterol). Limita la cantidad de alimentos con alto colesterol como el hígado y otros órganos de animales, yemas de huevo y productos lácteos enteros (con grasa). Las fuentes buenas de fibra soluble incluyen: la avena, ciertas frutas (como naranjas y peras) y verduras (repollos de Brucelas y zanahorias); y arvejas y frijoles secos. Es importante notar que las grasas mono y poliinsaturadas se usan comúnmente en ciertos alimentos como las margarinas y varios aceites de cocina, para reemplazar las grasas saturadas; pero en realidad podrían aumentar los niveles de triglicéridos. Más aún, muchos alimentos procesados "sin grasa," utilizan carbohidratos (azúcares) para compensar la grasa faltante. Los carbohidratos también pueden aumentar los niveles de triglicéridos y disminuir el colesterol HDL.
	Controla el consumo de azúcar y alcohol: Esto es cierto, especialmente para las personas con niveles elevados de triglicéridos. Los alimentos ricos en azúcares y carbohidratos pueden aumentar los niveles de triglicéridos, por lo que muchos expertos recomiendan reducir (o inclusive eliminar) los azúcares para poder controlar los niveles de triglicéridos. Los azúcares que deben vigilarse incluyen los dulces concentrados (ej.: azúcar de mesa y los jarabes de maíz con alto contenido en fructuosa), postres y productos de panadería, bebidas dulces (por ej.: jugos de fruta, bebidas frutales y sodas), y frutas muy dulces. Si tus niveles de triglicéridos están elevados, también deberías limitar o abandonar por completo el consumo de alcohol. Aún una sola bebida puede aumentar rápidamente los niveles de triglicéridos en la sangre.
	Control del peso: Si estás excedido de peso, adelgazar te ayudará a disminuir el LDL, ésto es especialmente importante para aquellos con varios factores de riesgo, que incluyen triglicéridos elevados y/o niveles de HDL bajos, y que están excedidos de peso con una circunferencia abdominal grande (más de 40 pulgadas en los hombres y más de 35 en las mujeres).
	Actividad física: La actividad física regular se recomienda a todos: 30 minutos todos los días o casi todos los días. Puede ayudar a elevar el HDL y disminuir el LDL y es especialmente importante para aquellos con niveles de triglicéridos elevados y/o niveles bajos de HDL, que están excedidos de peso y tienen una circunferencia abdominal grande.
	Dejar de fumar: Dejar de fumar puede ayudar a mejorar el colesterol HDL y disminuir el colesterol LDL. Como regla general, el riesgo de ataque al corazón disminuye rápidamente después de dejar de fumar cigarrillos. Dos años después de abandonar el cigarrillo, el riesgo de enfermedad cardiovascular se reduce al mismo nivel que las personas que nunca fumaron. ¡Nunca es tarde para dejar de fumar!

¿Qué sabemos sobre los cambios en los medicamentos anti-VIH?

Durante los últimos años, hemos aprendido mucho más sobre los medicamentos anti-VIH específicos que causan incrementos en los lípidos. En consecuencia, los investigadores han podido experimentar con cambios de los medicamentos, para averiguar si son una manera segura y efectiva de reducir los niveles de colesterol y triglicéridos.

Como los inhibidores de la proteasa son los que tienen más probabilidades de causar aumentos del colesterol y triglicéridos, han habido muchos estudios que se basan en suspender el inhibidor de la proteasa que se esté usando para cambiarlo por un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa (INNTR). En general, un cambio de un inhibidor de la proteasa por Viramune (nevirapine) ha demostrado reducir los triglicéridos, el colesterol total; y aumentar el colesterol HDL. La sustitución de un inhibidor de la proteasa por Sustiva (efavirenz) podría resultar en mayores aumentos de los triglicéridos, pero también, en aumentos del colesterol HDL.

Otra opción posible para las personas que experimentan aumentos en los niveles de los lípidos cuando toman los "viejos" inhibidores de la proteasa [ej.: Invirase (saquinavir), Viracept (nelfinavir), o Crixivan (indinavir)] es cambiar por Reyataz (atazanavir), el único inhibidor de la proteasa aprobado hasta la fecha que no ha mostrado causar elevaciones en los niveles de los lípidos.

El inhibidor nucleósido de la transcriptasa reversa (INTR) Zerit (d4T) también ha sido asociado con aumentos en los niveles de los lípidos. Por lo tanto, si estás considerando un cambio en tu régimen y actualmente estás tomando Zerit, valdría la pena buscar un INTR alternativo, como por ejemplo Ziagen (abacavir) o Viread (tenofovir).

¿Qué sabemos sobre los medicamentos para disminuir el nivel de los lípidos?

Los medicamentos para disminuir los lípidos han causado un profundo efecto en la vida de millones de americanos que viven con niveles elevados de triglicéridos y colesterol. Lamentablemente, todavía no sabemos cuán efectivos son estos medicamentos en las personas VIH positivas, que están experimentando aumentos en los niveles de colesterol y triglicéridos debido a los medicamentos anti-VIH que toman. Más aún, todavía estamos aprendiendo sobre las interacciones entre los medicamentos anti-VIH y los medicamentos para disminuir el nivel de los lípidos.

A continuación ofrecemos un resumen de lo que sabemos y no sabemos, sobre los medicamentos disponibles actualmente para disminuir el nivel de los lípidos:

	Resinas de los ácidos biliares: Las resinas como la colestiramina (Questran) y colestipol (Colestid) han mostrado reducir el colesterol "malo" LDL del 10% al 30% en personas VIH negativas. Estas resinas se unen a los ácidos biliares en los intestinos y previenen que éstos se absorvan y pasen al torrente sanguíneo. Entonces este colesterol queda en los intestinos y se remueve del cuerpo con cada deposición intestinal. Las resinas de ácidos biliares son comúnmente utilizadas en combinación con otros medicamentos reguladores de lípidos. Esto se debe a que estas resinas pueden causar elevación de los triglicéridos. Los efectos secundarios de este tipo de medicación incluyen dolor estomacal, gases, flatulencia, ardor de estómago y constipación. El otro problema que tienen estas resinas es que deben ser ingeridas 2 horas antes o después de otras medicaciones incluyendo los medicamentos anti-VIH. Esto podría ser un gran problema para las personas con VIH, que ya están abrumadas por sus rutinas de tratamientos de dos a tres dosis diarias. Muchos expertos no recomiendan las resinas para el tratamiento de los niveles de colesterol elevados en las personas VIH positivas, dado que pueden aumentar los niveles de triglicéridos y además, porque no han sido estudiadas en combinación con los medicamentos anti-VIH.
	Inhibidores de la absorción del colesterol: Ezetimibe (Zetia) es el primero de estos medicamentos para regular el colesterol, aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos de los EE.UU. Ezetimibe funciona de manera similar a las resinas de los ácidos biliares, bloqueando el transporte del colesterol en el intestino delgado hacia el hígado. Mientras que las resinas de los ácidos biliares se unen al colesterol en el intestino delgado para evitar que sea absorbido, ezetimibe bloquea al intestino delgado para impedir la absorción del colesterol. Y también a diferencia de las resinas, ezetimibe no ha demostrado aumentar los niveles de triglicéridos. En realidad, algunos estudios han demostrado que ezetimibe ayuda a reducir los niveles de triglicéridos en algunos pacientes. Poco se sabe sobre el uso de ezetimibe para el tratamiento de los niveles de colesterol elevados en las personas VIH positivas. Sin embargo, es importante notar que este medicamento no actúa en el sistema enzimático del hígado, donde se metabolizan los medicamentos anti-VIH. En consecuencia, es probable que ezetimibe pueda ser consumido con los medicamentos anti-VIH, sin el riesgo de las interacciones medicamentosas.
	Ácido nicotínico (Niacina): La niacina es un derivado de la vitamina B, que disminuye los niveles de colesterol y triglicéridos. En un estudio con voluntarios VIH negativos ha demostrado reducir el colesterol total en un 20% a 30% aproximadamente, los triglicéridos en un 35% a 55%, y aumentar el HDL, el colesterol "bueno" un 20% a 35%. Al igual que las resinas, la niacina no ha sido estudiada eficientemente en individuos VIH positivos con niveles elevados de lípidos. Los efectos secundarios de la niacina incluyen: náuseas, diarrea, aumento de las enzimas del hígado y síntomas de vasodilatación ( ej.: enrojecimiento). Hay dos tipos (y muchas marcas diferentes) de niacina disponibles: una fórmula de liberación inmediata y una fórmula de liberación sostenida. De acuerdo a un estudio, la fórmula de liberación inmediata tiene más probabilidades de causar ruboración o enrojecimiento que la de liberación sostenida, mientras que esta última tiene más probabilidades de causar problemas en el hígado. Si bien no se cree que la niacina tenga alguna interacción medicamentosa negativa al combinarla con los medicamentos anti-VIH, las personas VIH positivas que tengan las enzimas del hígado elevadas a causa de sus medicamentos anti-VIH o coinfecciones con hepatitis B o C, deberían tener precaución cuando usen la fórmula de liberación prolongada. La niacina también aumenta los niveles de azúcar (glucosa) en la sangre, lo cual puede no ser una buena idea para las personas VIH positivas con diabetes. Un estudio reportado en 2006 sugirió que la niacina disminuye un poco los niveles de colesterol en las personas VIH positivas con niveles altos de lípidos, pero también aumenta los niveles de glucosa y triglicéridos.
	Derivados del ácido fíbrico: Los derivados del ácido fíbrico (fibratos) incluyen fenofibrato (TriCor) y gemfibrozilo (Lopid). Estos medicamentos trabajan aumentando la descomposición química (catabolismo) de las lipoproteínas ricas en triglicéridos que circulan en el cuerpo. Los fibratos son mejor conocidos por su capacidad para disminuir en un 30% a 55% los niveles de triglicéridos en los participantes VIH negativos de estudios clínicos, pero no tienen mucho efecto en la disminución del colesterol. En consecuencia, los fibratos generalmente se toman junto con otros medicamentos para disminuir los lípidos, comúnmente las estatinas. Sin embargo, algunos expertos creen que la combinación fibrato/estatina podría aumentar el riesgo de rabdomiólisis. Ésta es una condición muy rara en la cual el daño muscular resulta en la liberación del contenido de las células musculares a la sangre, que puede conducir a un daño importante en los riñones y otros orgános. Si tu doctor recomienda estos dos tipos de medicamentos para disminuir el nivel de los lípidos, él o ella deberá prestar mucha atención y controlar tus riñones, hígado y las funciones musculares a través de exámenes de laboratorios regulares. Gemfibrozilo es el fibrato más comúnmente usado en los Estados Unidos. Sin embargo, algunos expertos sugieren que las personas VIH positivas usen fenofibrato, porque no es metabolizado por el mismo sistema de enzimas (cytochrome P450 3A4) que procesa a muchos de los inhibidores de la proteasa (IP) y a los inhibidores no nucleósidos de la trasncriptasa reversa (INNTR). En otras palabras, el fenofibrato tiene menos probabilidades, al menos teóricamente, de generar una interacción negativa con los medicamentos anti-VIH. No se sabe mucho sobre la eficacia de los fibratos en las personas VIH positivas con niveles elevados de los lípidos. En un estudio pequeño, los investigadores evaluaron los informes médicos de 14 pacientes VIH positivos quienes combinaron su terapia anti-VIH con gemfibrozilo. Antes de comenzar el tratamiento con fibrato, el promedio de los niveles de triglicéridos era de 1800 mg/dl. Luego de tres meses de terapia con gemfibrozilo, los niveles de triglicéridos bajaron a 300 en la mayoría de los pacientes. Los niveles de colesterol no se modificaron en el estudio. En cuanto a los efectos secundarios asociados a los fibratos, los más comunes son dolor de estómago, flatulencia (gas), y náuseas. Las enzimas del hígado también pueden elevarse y hay un mayor riesgo de desarrollar cálculos en la vesícula. También puede provocar disminución de la líbido e impotencia. En términos generales, la terapia con fenofibrato se recomienda solamente si los niveles de triglicéridos del paciente son superiores a 500 mg/dl.
	Estatinas (inhibidores de la reductasa HMG-CoA ): Son definitivamente, los medicamentos más populares para disminuir el nivel de los lípidos. Las estatinas bloquean la actividad de la enzima reductasa HMG-CoA, la cual controla la tasa de producción de colesterol en el cuerpo. En un estudio de pacientes VIH negativos, las estatinas han demostrado reducir el colesterol total y el LDL, prolonga la vida y mantener más saludable a personas que tienen el colesterol elevado. Para las personas VIH positivas existe una advertencia con estos medicamentos, y es que muchas de las estatinas son procesadas en el organismo por la misma enzima que metaboliza los IP y los INNTR. Esto podría causar fluctuaciones en los niveles de las estatinas o de los IP/INNTR, lo cual aumentaría el riesgo de padecer efectos secundarios y reduciría los beneficios potenciales de ambos tratamientos. Basándonos en lo que sabemos sobre las estatinas y los diversos IP e INNTR, y en unos pocos estudios sobre interacciones medicamentosas que se han llevado a cabo durante estos últimos años; tenemos una buena idea sobre cuáles estatinas son las correctas para usar cuando se toman junto con las medicaciones anti-VIH. Simvastatin (Zocor) y lovastatin (Mevacor) son dos estatinas que no deberían usarse con ninguno de los IP o el INNTR Rescriptor (delavirdine). Los niveles en la sangre de estas dos estatinas podrían aumentar significativamente si se los combina con los medicamentos anti-VIH, elevando el riesgo de padecer efectos secundarios. Las dos estatinas que se consideran seguras en combinación con los IP y Rescriptor son pravastatin (Pravachol) y fluvastatin (Lescol). También es posible tomar atorvastatin (Lipitor), a pesar de que los IP y Rescriptor pueden aumentar los niveles de Lipitor en la sangre. Si se receta Lipitor, sería mejor comenzar el tratamiento con la dosis más baja posible y luego aumentarla si es necesario. Poco se sabe sobre la nueva estatina, rosuvastatin (Crestor), a pesar de que se espera que no tenga interacciones medicamentosas importantes con ningún IP o Rescriptor. No se sabe si el INNTR Sustiva (efavirenz) interactúa con Zocor o Mevacor, y no se cree que Sustiva tenga interacciones con las otras estatinas. En cuanto a Viramune (nevirapine), otro INNTR, se cree que no tiene ninguna interacción negativa con ninguna de las estatinas. ¿Las estatinas, realmente funcionan para las personas VIH positivas con los niveles de lípidos elevados? Lamentablemente, se han hecho unos pocos estudios pequeños a corto plazo que analizaban la seguridad y efectividad de las estatinas en las personas VIH positivas. Lamentablemente, las compañías farmacéuticas que producen las estatinas están poco dispuestas a comprometerse en el mundo competitivo del desarrollo de medicamentos anti-VIH. En un estudio conducido en España, 15 personas VIH positivas con niveles de triglicéridos y colesterol elevados, tomaron atorvastatin en combinación con sus medicamentos anti-VIH. Luego de 12 semanas, los niveles de colesterol bajaron aproximadamente un 25%, y los niveles de triglicéridos cayeron abruptamente un 35%. Luego de otros tres meses, estas mejorías se mantuvieron, aunque algunos pacientes tenían aún los niveles de colesterol superiores a 200. En otro estudio, investigadores del Baylor College of Medicine en Houston revisaron los archivos médicos de pacientes con los niveles de lípidos elevados, quienes tomaron fibratos o estatinas, para disminuir los niveles de triglicéridos y colesterol, para analizar cuán efectivos habían sido estos medicamentos. Muchos pacientes habían estado tomando los medicamentos en combinación con terapia anti-VIH durante al menos un año. A pesar de que muchos observaron una disminución dramática de sus niveles de colesterol y triglicéridos, durante el tratamiento con medicamentos para bajar el nivel de los lípidos, sólo unas pocas personas fueron capaces de reducir sus lípidos a valores saludables.