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Lecciones del VIH y del SIDA Cambios en la cara (lipoatrofia facial)

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Introducción

Para muchas personas VIH positivas, la lipoatrofia facial (desgaste facial) una realidad frustrante. Si bien la lipoatrofia facial no compromete la vida, es una de las complicaciones más estigmatizantes y problemáticas del VIH. Numerosos estudios y reportes anecdóticos han señalado que la lipoatrofia facial puede tener efectos dañinos sobre la confianza en sí mismo, y sobre la calidad de vida; y puede contribuir significativamente a desarrollar depresión. Debido a que se cree que la lipoatrofia es un efecto secundario de la terapia antirretroviral (ARV), ésto puede afectar la "relación" de una persona con sus medicamentos, lo que podría resultar en una mala adherencia o en la interrupción del tratamiento, aunque los medicamentos mantengan una carga viral indetectable y un sistema inmunológico saludable.

Si bien es cierto que los investigadores todavía no han determinado el mecanismo exacto por el cual se desarrolla la lipoatrofia, ya se ha progresado mucho. Esta lección trata sobre lo que sabemos y lo que no sabemos sobre la lipoatrofia, e incluye una vasta revisión de algunos de los tratamientos que están siendo estudiados (y aprobados) para ayudar a manejarla.

¿Qué es la lipoatrofia?

La lipoatrofia es una pérdida anormal de la grasa corporal, más notoriamente de la grasa que se encuentra inmediatamente por debajo de la piel (grasa subcutánea). La lipoatrofia de la cara es el tema principal de esta lección, pero también puede ocurrir en los brazos, piernas, nalgas y alrededor de la cintura.

Una de las características más prominentes de la lipoatrofia facial son las mejillas hundidas (mejillas que han perdido su volumen y aparecen como excavadas). Puede que la lipoatrofia facial leve sea apenas percibida por la persona que la padece y que los demás no la noten. Si la lipoatrofia empeora, se pueden ver las líneas de la musculatura facial (músculos de la cara) a través de la piel. Aquí hay un ejemplo:

La lipoatrofia facial también causa disminución de la grasa alrededor de la región nasolabial (nariz y boca). Ésto puede causar pliegues profundos en la piel, especialmente cuando uno sonríe o mastica.

La grasa que rellena la sienes, (los temporales a los costados de la frente), y la concavidad de los ojos también puede ser afectada por la lipoatrofia. Cuando la grasa de estas partes de la cara comienza a disminuir, puede desarrollarse una apariencia esquelética.

¿Cuál es la causa de la lipoatrofia?

Todavía no está claro por qué o cómo ocurre la lipoatrofia en las personas VIH positivas. Sin embargo, se cree que es un efecto secundario de la terapia antirretroviral.

Dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) han sido señalados como la causa más probable de la lipoatrofia. A pesar de que no se sabe con seguridad por qué estos medicamentos en particular causan estos efectos secundarios, probablemente esté relacionado con la capacidad que tienen dichos medicamentos de dañar la mitocondria celular.

Las mitocondrias son consideradas "la planta energética" de las células del cuerpo. Todas las células del cuerpo, con la excepción de los glóbulos rojos, contienen mitocondrias. Su función principal es convertir los nutrientes, como el azúcar y las grasas, en energía que pueda ser usada por las células. Si le ocurre algo malo a la mitocondria, la célula no puede obtener la energía que necesita, lo cual impide que la célula haga lo que supuestamente tiene que hacer. Si las células en cuestión son células grasas (adipocitos), responsables de acumular y liberar grasa cuando se la necesita, un daño significativo a las mitocondrias puede ocasionar que estas células pierdan su función y su forma, o que mueran. Y si las células grasas afectadas fueran demasiadas, puede causar un desgaste notable del tejido graso en la cara y en otras partes del cuerpo.

El INTR, Zerit (d4T, stavudine), es el que se asocia a la lipoatrofia con más frecuencia. En los estudios de laboratorio, Zerit ha mostrado causar daño mitocondrial y también alterar la función de los adipocitos. Los estudios clínicos han confirmado que las personas VIH positivas que toman regímenes que contienen Zerit, tienen más posibilidades de desarrollar lipoatrofia que aquellas que toman regímenes de medicamentos que no lo contienen. Sin embargo, regímenes que contienen Retrovir (AZT, zidovudine) han mostrado causar lipoatrofia, aunque no con la misma intensidad que los regímenes que contienen Zerit. Los expertos asumen que los INTR como Viread (tenofovir), Epivir (3TC, lamivudine), Emtriva (emtricitabine) y Ziagen (abacavir) son los que menos probabilidades tienen de causar lipoatrofia.

Los inhibidores de la proteasa (IP), también pueden causar lipoatrofia. Los investigadores han descubierto que si bien estos medicamentos no interfieren con la mitocondria, que pueden afectar otros componentes de las células grasas, y alterar la forma en que trabajan los adipocitos.

Algunos datos de estudios clínicos donde participaron personas VIH positivas que tomaban inhibidores de la proteasa, sugieren que estos medicamentos también pueden ser parcialmente responsables de la lipoatrofia.

Otros factores que pueden aumentar (o disminuir) el riesgo de lipoatrofia incluyen la edad, el sexo, la predisposición genética, las células T al momento de comenzar la terapia (cuanto más bajos sean los recuentos de células T, mayores son las probabilidades de que se desarrolle lipoatrofia), la duración de la terapia antirretroviral (cuanto más larga haya sido la duración de la terapia, mayores son las probabilidades de que se desarrolle lipoatrofia).

Existe evidencia de que las células grasas afectadas por la lipoatrofia, pueden volverse disfuncionales y hasta morir. Las investigaciones han descubierto que las células grasas de personas con lipoatrofia, tienen altos niveles de daño mitocondrial, inflamación y disminución de la capacidad para funcionar. Los investigadores también han encontrado que los niveles elevados de proteínas están asociados con la muerte celular de las células grasas en las personas con VIH. Sin embargo, nadie ha comprobado aún qué problema es más prominente y la respuesta a este interrogante podría ayudar a determinar el grado hasta el cual la condición es reversible. Si las células son meramente disfuncionales, probablemente puedan ser reemplazadas con el tiempo, a pesar de que los estudios en los que los tratamientos de las personas fueron modificados para que dejen de usar los medicamentos más ofensivos, sugieren que la recuperación es lenta. Sin embargo, si las células mueren, quizás el cuerpo no pueda reemplazarlas, o quizás sólo pueda reemplazarlas parcialmente.

¿Cómo se puede prevenir la lipoatrofia?

Tal como se explicará en la última sección de esta lección, no está claro cómo y por qué ocurre la lipoatrofia en las personas VIH positivas. Sin embargo, un gran caudal de investigaciones ha documentado una asociación entre ciertos medicamentos para el VIH y la lipoatrofia. Como consecuencia, ésto ha alterado la manera en la que los doctores eligen tratar a sus pacientes. Por ejemplo, debido a su conexión con la lipoatrofia, Zerit (d4T, stavudine) se receta con menor frecuencia en el mundo desarrollado, y está siendo reemplazado por otros INTR en pacientes que están tomándolo en la actualidad. Consecuentemente, ésto puede ayudar a reducir el riesgo de lipoatrofia. Estudios recientes han encontrado que hoy en día, menos personas con VIH desarrollan lipoatrofia en comparación con el pasado.

Otra manera posible de prevenir la lipoatrofia es comenzar una terapia para el VIH antes de que los recuentos de células CD4 lleguen a niveles muy bajos. Afortunadamente, las guías federales ya recomiendan ésto.

¿Cómo se puede tratar la lipoatrofia?

El desarrollo de un tratamiento ha sido un desafío debido a que todavía no comprendemos completamente cómo o por qué ocurre la lipoatrofia en las personas VIH positivas. Afortunadamente, el manejo eficaz de la lipoatrofia facial ha sido una prioridad para muchos investigadores y para compañías con productos promisorios. A continuación se describirán algunas de las opciones de tratamiento que están siendo exploradas en investigación:

Cambios de terapia: Para las personas VIH positivas que han desarrollado lipoatrofia mientras toman un régimen de medicamentos que contiene la medicación sopechosa (por ejemplo: Zerit o Retrovir), una opción podría ser la de cambiar estos medicamentos por otros que tengan menos probabilidades de causar lipoatrofia (por ejemplo: Viread o Ziagen). Muchos expertos señalan, que ésta es la más fácil de todas las opciones de tratamiento posibles. En un puñado de estudios clínicos, esta opción ha mostrado prevenir la aparición de más lipoatrofia, y algunas veces revertir el problema, en pacientes que desarrollan lipoatrofia por haber tomado Zerit o Retrovir. Esta opción parecería funcionar mejor si los medicamentos se reemplazan antes de que la lipoatrofia se agrave.
 

Terapias auxiliares: Todavía no tenemos medicamentos que hayan probado ser seguros y eficaces para el manejo de la lipoatrofia facial. Sin embargo, los investigadores están explorando las opciones posibles en los estudios clínicos. Los thiazolidinediones (algunas veces denominados "glitazones") son una clase de medicamentos que está siendo estudiada. Estos medicamentos, que incluyen a rosiglitazone (Avandia) y pioglitazone (Actos), mejor conocidos por su capacidad de lograr que las células respondan mejor a la insulina (en consecuencia se usan para el tratamiento de la diabetes). También han dado muestras de corregir la función de las células grasas. En consecuencia, han sido estudiados como tratamiento potencial para la lipodistrofia.

En 2004 se publicaron los resultados de un estudio australiano grande. El estudio evaluó Avandia (4 mg dos veces al día) o placebo en pacientes que tenían lipoatrofia. El estudio no consiguió demostrar ningún beneficio, no hubo ningún aumento significativo en la grasa subcutánea entre los pacientes que tomaron el medicamento, en comparación con aquellos que recibieron el placebo. Sin embargo, algunos datos de estudios recientes sugieren que los glitazones, podrían ser de utilidad para revertir la lipoatrofia. Todavía existen algunas dudas sobre el uso de esta clase de medicamentos en pacientes no diabéticos y se necesitarán realizar estudios adicionales para evaluar mejor su seguridad y eficacia en personas VIH positivas no diabéticas con lipoatrofia.

También hay gran interés en terapias complementarias que se pueden comprar sin receta médica. Por ejemplo, la uridina es una molécula que en los tubos de ensayo en estudios de laboratorio, ha demostrado prevenir y revertir el daño en la mitocondria de la célula. NucleomaxX, un producto disponible comercialmente, que se puede comprar por Internet de otros países, contiene altas concentraciones de uridina. Un estudio reportado en 2005 evaluó el efecto de NucleomaxX en la grasa subcutánea de las piernas, y después de tres meses de tratamiento, los pacientes que recibieron NucleomaxX observaron un aumento de 1 kilogramo (2.2 libras) de la grasa en sus piernas, en comparación con 0.2 kilogramos (0.4 libras) de aumento en el grupo placebo.
 

Rellenos faciales: Ha habido mucho interés en terapias restaurativas (restauradoras) para la lipoatrofia facial, como las inyecciones e implantes de relleno. La Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos aprobó dos rellenos faciales: poly-L-lactic acid (Sculptra) y calcium hydroxylapatite (Radiesse), específicamente para las personas VIH positivas con lipoatrofia; y además, otros rellenos faciales están siendo estudiados y usados actualmente de manera experimental en todo el mundo. Existen similitudes y diferencias importantes entre los diversos rellenos faciales estudiados, los cuales son el centro de atención en el resto de esta lección.

¿Qué son los rellenos faciales?

En términos generales, los rellenos faciales son productos inyectables (o que deben ser insertados quirúrgicamente), que se pueden usar para rellenar hundimientos en la cara, como aquellos causados por la lipoatrofia. Tanto los rellenos faciales temporarios como los permanentes están disponibles. Los temporarios duran habitualmente entre tres a doce meses (algunas veces un poco más) y generalmente, se requieren retoques para mantener sus resultados. Los rellenos faciales permanentes proveen beneficios que duran a largo plazo, pero generalmente no pueden removerse en el caso de que los resultados no sean los deseados.

Dos rellenos faciales temporarios han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos (FDA) para la corrección de la lipoatrofia asociada con el VIH: Sculptra de Dermik y Radiesse de BioForm Medical. Varios otros rellenos faciales temporarios y permanentes están disponibles, tanto en Estados Unidos como a nivel internacional, pero no han sido evaluados para este propósito específicamente, ni tampoco han sido aprobados por la FDA.

Aquí haremos un repaso de algunos de los rellenos faciales disponibles:

Rellenos temporarios
Radiesse: Este producto contiene una versión sintética de hydroxylapatite de calcio, una sustancia que se encuentra en los huesos y en los dientes. Radiesse fue aprobado para la corrección de la lipoatrofia asociada con el VIH en diciembre de 2006. Cuesta aproximadamente $1,500 por visita médica, dependiendo de la cantidad de Radiesse que se necesite y del costo de los honorarios del médico especialista. La compañía que fabrica Radiesse, BioForm Medical, ha diseñado un programa de asistencia para el paciente (PAP) para proveer el relleno a un costo reducido a aquellos pacientes VIH positivos que cumplan con los requisitos de elegibilidad.
 
Sculptra: Este relleno contiene ácido poly-L-lactic, un producto sintético que se usa desde hace tiempo en cirugía reconstructiva. Sculptra se aprobó para la corrección de la lipoatrofia asociada con el VIH en agosto de 2004. Cuesta aproximadamente $1,500 por visita médica, dependiendo de la cantidad de Sculptra que se necesite y el costo de los honorarios del médico especialista. La compañía productora de Sculptra, Dermis Labotatories, ha diseñado un programa de asistencia para el paciente (PAP) para proveer el relleno a un costo reducido a aquellos pacientes VIH positivos que cumplan con los requisitos de elegibilidad.
 
Transplante de grasa autóloga: Este procedimiento consiste en la extracción de grasa de una parte del cuerpo (nalgas, caderas, parte interna de los muslos o del abdomen), limpieza, filtración e inyección en otra parte del cuerpo, como por ejemplo en la cara. Se considera que es uno de los rellenos faciales más naturales y además la grasa extraída restante puede ser almacenada en caso de que en el futuro se necesite hacer retoques. Sin embargo, puede ser difícil extraer la grasa de otras partes del cuerpo, especialmente en personas VIH positivas con lipoatrofia avanzada y con falta de grasa subcutánea. En ocasiones, la grasa inyectada puede convertirse en una masa anormalmente grande (hipertrofia). Esto se ve más comúnmente en pacientes a los que se les ha extraído grasa de una “joroba de búfalo” existente para rellenar los hundimientos faciales. Los transplantes de grasa autóloga no requieren de la aprobación de la FDA, pero deberían ser realizados por un especialista en cirugía plástica, con experiencia en el uso de esta metodología en la corrección de la lipoatrofia. Los transplantes de grasa autóloga cuestan aproximadamente $3,000.
 
Colágeno (Bovino: Zyderm y Zyblast; humano: CosmoDerm y CosmoPlast): El colágeno se ha utilizado en los Estados Unidos para propósitos cosméticos por más de 25 años, más comúnmente para el relleno de arrugas en la cara. Debido a que la FDA lo ha aprobado hace tiempo para este propósito, fue uno de los primeros productos evaluados y usados en personas VIH positivas con lipoatrofia facial. El colágeno bovino es un derivado de la piel de ternero. El colágeno humano proviene del crecimiento de tejido humano en tubos de ensayo. Si se utiliza el colágeno bovino, es necesario hacer un análisis alergénico antes de inyectar el producto en la cara. Si bien ninguno de estos tipos de colágeno está aprobado específicamente para la lipoatrofia asociada al VIH, los dos están disponibles ampliamente y muchos cirujanos de estética tienen experiencia en su uso. El costo promedio por sesión, es de aproximadamente $600.
 
Ácido hialurónico (Restylane, Perlane): el ácido hialurónico se encuentra naturalmente en el tejido conectivo humano. Estas tres marcas comerciales son versiones sintéticas de ácido hialurónico y han sido diseñadas de manera que no sean metabolizadas rápidamente por el cuerpo. No están aprobadas específicamente para la corrección de la lipoatrofia asociada con el VIH, pero están disponibles ampliamente. Restylane/Perlane cuestan aproximadamente $1,500 por visita, dependiendo de la marca y el volumen de ácido hialurónico que se necesite y de los honorarios médicos del especialista.

 
Rellenos permanents
Polimetimetacrilato (PMMA; Artefill, Precise, Metacrill): PMMA es más conocido por su uso en la producción de lentes de contacto no flexibles y Plexiglas. Estos productos contienen partículas pequeñas (microesferas) de PMMA. Artefill también contiene colágeno bovino; Precise y Metacrill no lo contienen. Después de ser inyectado, el cuerpo produce colágeno que rodea a las microesferas de PMMA. Las moléculas de PMMA y el colágeno circundante persisten indefinidamente. La FDA aprobó Artefill para la corrección de arrugas, líneas y surcos faciales (no relacionados con el VIH). Precise y Metacrill no han sido evaluados todavía por la FDA. La mayoría de las personas VIH positivas que utilizaron estos productos los obtuvieron en México o Brasil. El costo es variable dependiendo de la marca, la cantidad de relleno y los costos del viaje (si se elige Precise o Metacrill).
 
Polyalkylimide (Bio-Alcamid): Bio-Alcamides un producto sintético que se puede inyectar en grandes volúmenes. Existe muy poca experiencia en ensayos clínicos y la utilización de Bio-Alcamid en los Estados Unidos. Sin embargo, ha sido utilizado en Europa, Canadá y México con propósitos cosméticos y reconstructivos. Ha habido reportes de infecciones en la cavidad del tejido que contiene Bio-Alcamid, incluso años después, también se ha informado que Bio-Alcamid puede migrar hacia abajo, hacia los maxilares. La remoción de Bio-Alcamid es posible en el caso de que fuera necesario. Se ha estimado que el costo total es de aproximadamente $4,500 incluyendo el viaje, la cantidad necesaria del producto y las inyecciones.
Polyacrylamide hydrogel (Aquamid): Aquamid es un producto sintético que se une a molécula de agua y que se ha usado principalmente para rellenar áreas de tamaño pequeño a moderado. Se dice que es permanente, aunque los estudios más largos sólo llevan 11 años de duración. Aquamid no está aprobado en los Estados Unidos, pero se ha usado principalmente en Europa. Los estudios en personas con lipoatrofia relacionada con el VIH han demostrado buenos resultados en Italia y en España. El producto puede ser removido inmediatamente después de la aplicación si fuera necesario. Está disponible en México, y el costo promedio para el volumen de producto que generalmente se usa para tratar la lipoatrofia facial es de $2,000.
 
Aceite de silicona (Silikon 1000, VitreSil 1000): La silicona viene en formulaciones sólidas y líquidas. La silicona sólida se usa muy raramente para la lipoatrofia facial. El aceite de silicona (silicone oil) se usa más comúnmente, pero su seguridad y eficacia para propósitos cosméticos sigue siendo controversial. Por el momento, el aceite de silicona está aprobado sólamente para la reparación ocular; y aún continúa en investigación para relleno facial. Una vez inyectado no se puede remover. El costo es muy variable dependiendo de la cantidad de aceite de silicona que se use y el honorario relacionado con la aplicación de las inyecciones.
 
Implantes de politetrafluorentileno expandido (ePTFE) (Gore-Tex, Gore S.A.M., SoftForm): Estos implantes sólidos requieren de cirugía menor, a través de una pequeña incisión, bajo anestesia local. Se han utilizado durante muchos años para ayudar a restaurar defectos faciales profundos y podría ser de utilidad para la lipoatrofia asociada con el VIH, como rellenos de grandes áreas hundidas. Algunos expertos creen que ePTFE debería usarse en combinación con otros rellenos, particularmente aquellos que generan producción de colágeno. Existe un riesgo de complicaciones post operatorias, que incluyen infecciones y cicatrices; y además el procedimiento podría ser costoso, aproximadamente $2,000 por mejilla.

Es importante aclarar que el producto seleccionado es solamente un factor en el éxito del tratamiento. Cualquiera que se someta a una terapia reconstructiva por lipoatrofia facial debería recibir tratamiento de manos de un experto, es decir un especialista en cirugía plástica o dermatólogo con experiencia en el uso de este producto en el tratamiento de la lipoatrofia facial. Así como es importante asegurarse de que el producto ha probado ser seguro y eficaz, también es importante verificar que la persona que realice el procedimiento sea un proveedor médico calificado y con experiencia.

¿Los seguros de salud cubren el costo de estos rellenos faciales?

La verdad es que muy pocas compañías de seguros de salud cubren el costo de estos procedimientos rutinariamente, aún para Sculptra y Radiesse, los cuales han sido aprobados para el uso en personas VIH positivas con lipoatrofia facial. Hasta el momento estos procedimientos no están cubiertos generalmente por Medicaid o ADAP.

Ésto no quiere decir que algunas personas no hayan tenido suerte en conseguir que sus seguros de salud les paguen los rellenos faciales. Las personas VIH positivas con lipoatrofia, junto con sus doctores, han podido convencer a las compañías de sus seguros de salud de que necesitan el relleno facial para restaurar sus características faciales, perdidas con el tratamiento del VIH, y no simplemente por cuestiones cosméticas. Ésto es muy similar a los argumentos exitosos hechos por mujeres con cáncer mamario, quienes requieren de una mastectomía, y solicitan que la reconstrucción mamaria sea cubierta por los seguros.

Se espera que el cuerpo médico, particularmente el dedicado al VIH, acepte universalmente los rellenos faciales, como terapias restaurativas necesarias en las personas VIH positivas con lipoatrofia. Afortunadamente, ésto es algo que ya está ocurriendo. En algún momento, ésto podría resultar en que estos productos y procedimientos sean cubiertos por los seguros de salud privados y públicos rutinariamente.

Lamentablemente, para muchas personas VIH positivas con lipoatrofia facial, estos productos (y la experiencia necesaria para inyectarlos en forma segura y eficaz) son muy costosos y tienen que ser pagados del propio bolsillo.

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Última revisión: 6/15/2009

El contenido de esta lección fue escrito por el fundador y los escritores de AIDSmeds.com. Podrás encontrar una biografía de nuestro equipo de escritores en la página "About Us".

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