Desde que lanzamos AIDSmeds.com en marzo del año 2000, hemos recibido muchos mensajes de lectores que estaban preocupados por los efectos secundarios de Sustiva®, un medicamento anti-VIH ampliamente conocido tanto por los proveedores de atención médica, como por las personas que viven con el VIH. Los estudios clínicos han demostrado que los tratamientos con regímenes que contienen Sustiva pueden reducir drásticamente la carga viral e incrementar el recuento de células T en muchas personas. Y como sólo es necesario tomar una sola dosis diaria, se ha convertido en una opción atractiva para quienes viven con el VIH y buscan regímenes de tratamiento más sencillos.

Pero como ocurre con todos los medicamentos anti-VIH, Sustiva puede causar efectos secundarios, especialmente en las primeras semanas de tratamiento. Algunos de los posibles efectos secundarios de Sustiva son únicos entre los medicamentos anti-VIH, porque principalmente incluyen síntomas relacionados con el sistema nervioso. Por esta razón, hay polémicas y preocupaciones entre aquellos que están pensando en iniciar o cambiar su tratamiento por Sustiva. ¿Qué sabemos sobre estos efectos secundarios? ¿Hay formas de prepararse o prevenirlos? ¿Cuánto tiempo durarán? Si no desaparecen, ¿hay formas de controlarlos?

Esta lección se preparó para ayudar a nuestros lectores, que están utilizando o pensando en tomar Sustiva, a que entiendan mejor los efectos secundarios que han estado experimentando, o sobre los que escuchan hablar. Se pueden tomar medidas para reducir la gravedad y en algunos casos, para prevenir los efectos secundarios de Sustiva, los cuales pueden complicar la vida diaria y ser frustrantes. Esta lección no representa un apoyo incondicional a Sustiva, ni tampoco es una advertencia en contra de su uso.

¿Qué es Sustiva?

Sustiva (efavirenz) es un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa (INNTR). Al igual que otros INNTR, entre los que se encuentran Viramune® (nevirapine) y Rescriptor® (delavirdine), Sustiva bloquea la enzima transcriptasa reversa del VIH, una proteína que ayuda al virus a invadir el ADN dentro de las células humanas. (Haz clic aquí para aprender más sobre el ciclo de vida del VIH y sobre cómo funcionan los INNTR y otros medicamentos anti-VIH).

Un régimen de medicamentos anti-VIH formado por Sustiva y dos de los análogos nucleósidos más comunes (por ejemplo, AZT y 3TC) es una opción popular entre las personas VIH positivas cuando inician la terapia por primera vez. Sustiva puede tomarse una sola vez al día, preferentemente con el estómago vacío y normalmente, por la noche antes de irse a dormir.

Tal como se trató en la lección "¿Cuándo debería comenzar el tratamiento? y ¿Qué medicamentos debería tomar primero?", Sustiva es el único INNTR recomendado por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos (USPHS, siglas en inglés), la agencia federal responsable de regular las políticas de salud en los Estados Unidos, para las personas con VIH que nunca hayan recibido terapia (los otros INNTR se recomiendan como segunda alternativa). Ésto se debe a que Sustiva se ha asociado con beneficios a largo plazo tanto en personas que tienen una carga viral baja, como en aquellas con una carga viral alta (más de 100.000 copias/ml) antes de comenzar la terapia. Si bien la USPHS recomienda algunos inhibidores de la proteasa (IP) para personas VIH positivas que comienzan la terapia, con Sustiva existe la posibilidad de evitar algunos de los efectos secundarios a largo plazo observados en algunas personas que toman IP, tales como cambios anormales en la distribución de las grasas del cuerpo (lipodistrofia).

¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de Sustiva?

Al igual que todos los medicamentos anti-VIH, Sustiva causa efectos secundarios. Mientras que algunos efectos secundarios, como el sarpullido, son similares a los producidos por otros INNTR, Sustiva parece causar numerosos efectos secundarios vinculados al cerebro que no se observan con otros medicamentos anti-VIH.

En los estudios clínicos, más de la mitad de los pacientes que utilizaban Sustiva experimentó uno o más efectos secundarios relacionados con la actividad cerebral o con el sistema nervioso central (SNC). Estos síntomas incluían vértigo, insomnio, falta de concentración, somnolencia, sueños vívidos o intensos, ansiedad, depresión, nerviosidad e incluso alucinaciones (aunque éstas no son tan frecuentes).

Aunque son raros los casos, en algunos pacientes que toman Sustiva se han observado síntomas serios de tipo psiquiátricos, tales como depresión grave, intentos de suicidio, comportamiento agresivo, alucinaciones, paranoia y síntomas similares a los de la psicosis.

Si bien el porcentaje que experimentó síntomas del sistema nervioso de intensidad leve a moderada parece alto (un hecho que preocupó a muchos que debían iniciar el tratamiento con Sustiva) hay algunos factores a tener en cuenta:

1) No todos los que toman Sustiva experimentan efectos secundarios. Más aún, no hay forma de determinar antes de iniciar el tratamiento, si padecerás o no efectos secundarios. Si bien algunos investigadores dicen que, en general, las personas con recuento alto de células T presentan menos efectos secundarios que aquellas con menor recuento de células T al momento de comenzar la terapia, no está claro si ésto se aplica a Sustiva.

2) La mayoría de los efectos secundarios producidos por Sustiva representan problemas a corto plazo. Quiere decir que se resuelven dentro de las dos a cuatro semanas siguientes al inicio del tratamiento. A pesar de que algunas personas pueden desarrollar efectos secundarios más graves que otras (o pueden tener efectos secundarios que duran más de un mes), la gran mayoría de los que toman Sustiva experimenta problemas leves o moderados que sólo duran algunas semanas.

¿Cómo son las erupciones cutáneas?

El sarpullido (erupción cutánea o erupción en la piel) es un efecto secundario frecuente con el uso de todos los INNTR (al igual que con Ziagen®, un INTR). Con respecto a Sustiva, cerca del 26% de las personas VIH positivas que lo usaron en estudios clínicos experimentó sarpullido durante las primeras semanas de tratamiento. Afortunadamente, el sarpullido producido por Sustiva generalmente desaparece sin ningún cambio en el tratamiento.

Con frecuencia, el sarpullido es de color rosado o rojo. Puede picar o doler, ser plano o elevado y la mayoría de las veces, es seco y escamoso. Algunas personas pueden desarrollar sarpullido en alguna parte específica del cuerpo, como por ejemplo la porción superior del brazo, mientras que otros pueden experimentar un sarpullido que parece extenderse y abarcar áreas mucho más amplias del cuerpo (por ejemplo la cara, el pecho y los brazos).

En los estudios clínicos, menos del 0,1 % de las personas que tomaron Sustiva presentaron sarpullidos graves que pusieron sus vidas en peligro.

¿Cuáles son los síntomas del sistema nervioso central?

Como se dijo en la pregunta anterior, sólo un poco más de la mitad de las personas que tomaron Sustiva en estudios clínicos experimentaron uno o más síntomas relacionados con el sistema nervioso central (SNC). Normalmente, estos síntomas aparecen durante el primero o el segundo día de tratamiento, y desaparecen después de las primeras dos a cuatro semanas de iniciada la terapia. Si bien hay varias formas de describir estos problemas, es posible clasificarlos en cinco categorías diferentes:

	Mareos: Es uno de los efectos del SNC que se experimentan con mayor frecuencia, las personas pueden sentir aturdimiento o inestabilidad y, en algunos casos perder el equilibrio. Algunas personas comparan este efecto con lo que sienten cuando están "ebrios", "drogados", o con "resaca".
	Problemas relacionados con el sueño: Algunas personas pueden sentirse somnolientas y dormir más de lo habitual, mientras que otras pueden tener dificultad para dormirse o permanecer dormidas. Los problemas para dormir (los cuales pueden incluir sueños vívidos y/o pesadillas) también se consideran efectos secundarios comunes de Sustiva relacionados con el SNC, y pueden durar varias semanas después de iniciado el tratamiento.
	Cambios en el estado de ánimo: Incluyen euforia, desorientación, ansiedad, irritabilidad, nerviosismo y depresión.
	Dificultad para concentrarse: Pérdida repentina de la concentración o sensación de estar "flotando en el espacio". También puede desarrollarse una pérdida de la memoria de corto plazo. Estos síntomas pueden ser especialmente desconcertantes para personas de "gran rapidez mental".
	Síntomas psiquiátricos serios: A pesar de ser muy poco comunes, pueden incluir depresión grave, intentos de suicidio, comportamiento agresivo, delirios, paranoia y síntomas de tipo sicóticos. Las personas con antecedentes de desórdenes psiquiátricos parecen correr un mayor riesgo de padecer estas experiencias psiquiátricas adversas.

Mi doctor me recomendó Sustiva pero me pongo muy nervioso al pensar en que debo comenzar el tratamiento. ¿Hay algunas sugerencias generales que pueda tener en cuenta antes de tomar mi primera dosis?

El inicio de un medicamento nuevo puede ser atemorizante, especialmente si escuchaste a otras personas hablar sobre sus efectos secundarios. Cuando se trata de Sustiva y de su potencial para causar efectos secundarios (especialmente los relacionados con el sistema nervioso central) hay algunas sugerencias que puedes tener en cuenta antes de comenzar:

1) Recuerda que no siempre aparecen efectos secundarios y si ocurren, varían de una persona a otra. Tu experiencia con Sustiva puede ser muy diferente a la de otras personas. Al mismo tiempo, es importante estar preparado para cualquier efecto secundario que pueda presentarse.

2) Recuerda que existen otros medicamentos o productos de venta libre que pueden aumentar la cantidad de Sustiva en la sangre y por lo tanto, incrementar la posibilidad de que experimentes efectos secundarios. Por ejemplo, el inhibidor de la proteasa Norvir puede subir los niveles de Sustiva en la sangre en un 20 %. Si tu doctor te recomendó tomar Sustiva y Norvir juntos, habla con él sobre la posibilidad de iniciar uno de los medicamentos con unos días o algunas semanas de diferencia. Además, si tomas Sustiva con la comida puede aumentar el nivel de este medicamento en la sangre, y hacer que los potenciales efectos secundarios parezcan peores.

3) No tengas miedo de llamar a tu proveedor de atención médica si un efecto secundario parece grave o te preocupa.

4) Establece una red de apoyo confiable. Si no te sientes bien cuando comiences a tomar Sustiva, puede ser útil tener amigos o familiares en los cuales puedas confiar. Ellos pueden ayudarte si las cosas se ponen difíciles, y ocuparse de aquellas tareas para las que no tengas voluntad (por ejemplo las tareas del hogar o recados o mandados que tengas que hacer).

5) Evita el alcohol y las drogas. El alcohol y las drogas, tales como la marihuana, la cocaína, y las anfetaminas, pueden empeorar algunos de los efectos secundarios de Sustiva relacionados con el SNC.

6) Empieza el tratamiento con Sustiva durante un fin de semana y/o tómate unos días libres en el trabajo. Después de tomar la primera dosis, Sustiva puede causar efectos secundarios del SNC, y es posible que pasen algunos días antes de que te acostumbres a cualquier cambio mental que pueda presentarse. El no tener que preocuparte por el trabajo durante esos días puede ser útil.

7) Toma Sustiva por la noche antes de acostarte. Muchos efectos secundarios de Sustiva relacionados con el SNC son más fuertes durante las primeras horas siguientes a la toma del medicamento. Por lo tanto, lo mejor es tomarlo antes de ir a dormir y estar dormido durante la sensación de mareo, falta de concentración, etc. Si bien algunas personas dicen que en realidad Sustiva los mantiene despiertos, hay maneras posibles de manejar el insomnio (ver mas abajo).

8) Evita manejar o usar máquinas grandes, especialmente si Sustiva te causa sensación de mareo o pérdida de la concentración, o si no has estado durmiendo bien.

9) Siempre puedes cambiar Sustiva por otro medicamento anti-VIH. Si bien la mayoría de las personas tolera los efectos secundarios de Sustiva, los efectos secundarios graves que duran mucho tiempo pueden tener un impacto negativo sobre la calidad de vida de una persona. Nota: es peligroso que dejes de tomar o reduzcas la dosis de Sustiva sin antes consultar con tu proveedor de atención médica, ya que puede provocar resistencia al medicamento, y el daño será peor que el beneficio.

¿Hay maneras de controlar los efectos secundarios específicos?

Lamentablemente, no se comprende bien por qué Sustiva (o cualquier medicamento anti-VIH) causa efectos secundarios. Todavía no se sabe por qué Sustiva causa problemas relacionados con el sistema nervioso central y en consecuencia, es difícil determinar cuál es la mejor forma de tratarlos.

Sin embargo, ésto no significa que los pacientes y sus proveedores de atención médica no puedan improvisar con tratamientos ya conocidos, especialmente aquellos que demostraron ser efectivos para tratar problemas similares en pacientes que no toman Sustiva. Muchos de los efectos secundarios de Sustiva pueden mejorarse modificando el "estilo de vida" y con asistencia "farmacológica".

Nota: Debes comunicar todos y cada uno de los efectos secundarios a tu proveedor de atención médica. Como con toda la información encontrada aquí, es importante que hables con tu proveedor de atención médica sobre las siguientes sugerencias antes de ponerlas en práctica por tu cuenta. Mientras que algunas pueden ser útiles, otras pueden empeorar tus efectos secundarios o causar otros problemas.

Cómo controlar el sarpullido:

Cuidando el estilo de vida: Evita las cosas que pueden empeorar el sarpullido, como la exposición al sol, los protectores solares, los perfumes, las cremas o lociones perfumadas o los baños/las duchas demasiado calientes. Debes evitar rascarte o frotarte la zona con sarpullido, dado que puede sangrar e infectarse. El sarpullido y el área circundante deben limpiarse con un jabón suave y secarse con un paño seco.

Asistencia farmacológica: Los humectantes y las cremas hipoalergénicas pueden ayudar a mantener la piel húmeda y a controlar la picazón (consulta a tu proveedor de atención médica o a un dermatólogo). La piel seca y escamosa puede aliviarse aplicando humectantes y cremas que contengan lactato de amonio. Si la picazón y/o los rasguños son intensos, es posible que sea necesario recurrir a un antihistamínico de venta sin receta (por ejemplo Claritin) o una crema con esteroides.

Cómo controlar los mareos: (sensación de mareo, inestabilidad, pérdida del equilibrio, sensación de "borrachera", etc.)

	Cuidando el estilo de vida: Mejora las técnicas para mantener el "equilibrio" mediante relajación, yoga, meditación, ejercicios livianos o fisioterapia.
	Asistencia farmacológica: Se comprobó que meclizine (Antivert®, Dramamine®) ayuda a controlar los mareos. También, prueba tomar Sustiva unas doce horas antes de empezar tus tareas.

Cómo controlar los problemas relacionados con el sueño (insomnio, somnolencia, sueños vívidos/pesadillas):

Cuidando el estilo de vida: Cambia la hora en que tomas Sustiva. Para contrarrestar el insomnio, piensa en tomarlo por la mañana. Por el contrario, si te produce somnolencia, trata de tomarlo a primeras horas de la noche. No bebas ni comas nada con cafeína o azúcar, cinco a siete horas antes de ir a dormir. También trata de relajarte antes de ir a dormir usando técnicas como el yoga, ejercicios de respiración, un baño tranquilizador, o bebe un té descafeinado, como el de manzanilla. Con respecto a los sueños vívidos o a las pesadillas, hay relatos de personas que "controlan" el contenido de sus sueños haciendo algo relajante o placentero inmediatamente antes de irse a dormir. Por ejemplo, si uno se queda dormido mientras estaba viendo un programa divertido de televisión es posible que tenga sueños graciosos. Si por el contrario, uno lee o mira material erótico antes de conciliar el sueño, puede tener sueños cargados de sexualidad (no estamos bromeando).

Asistencia farmacológica: Es posible usar sedantes como Ativan® (lorazepam) y Restoril® (temasepam) para ayudar a conciliar el sueño. Quizás hasta quieras pedirle a tu doctor una receta para un tratamiento de corta duración con alguno de estos medicamentos, sólo en caso que precises ayuda para dormir durante los primeros días o semanas del tratamiento con Sustiva. También, ciertos antidepresivos, como Serzone® (nefazodone), pueden ayudar a las personas que tienen dificultad para permanecer dormidas.

Cómo controlar los cambios en el estado de ánimo (euforia, desorientación, ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, depresión):

	Cuidando el estilo de vida: Ten en cuenta que cualquier aparición súbita de mal genio, mal humor, irritabilidad, euforia o depresión, probablemente se deba al inicio del uso de Sustiva. También recuerda que estas súbitas alteraciones en el estado de ánimo se estabilizarán gradualmente con el uso continuo de Sustiva. Otra sugerencia: no uses drogas ni tampoco alcohol.
	Asistencia farmacológica: Si los síntomas son de intensidad moderada a grave, habla con tu proveedor de atención médica sobre las benzodiacepinas (por ejemplo Ativan® o Valium®), los antidepresivos (por ejemplo Prozac®, Zoloft®, Wellbutrin®, Effexor®), u otros estabilizadores del estado de ánimo.

Cómo controlar la falta de concentración (pérdida de la atención, sentirse "ido", pérdida de la memoria de corto plazo):

	Cuidando el estilo de vida: Usa calendarios, recordatorios o agendas. Evita hacer varias tareas a la vez en el trabajo o en casa durante las primeras semanas siguientes a haber iniciado el tratamiento con Sustiva. Calcula tiempo extra para realizar tus actividades. El sentirse abrumado puede causar ansiedad y frustración innecesarias.
	Asistencia farmacológica: Los sedantes suaves (es decir, dosis bajas de benzodiacepinas como Ativan® o Valium®) pueden ser útiles. Para la pérdida de concentración se puede recetar Ritalin® (metilfenidato).

Cómo controlar los síntomas psiquiátricos severos (depresión grave, ideas suicidas, comportamiento agresivo, alucinaciones, paranoia, síntomas de tipo sicótico):

Si tienes antecedentes de enfermedades mentales o abuso de sustancias, habla con tu doctor antes de comenzar con Sustiva, ya que podrías correr mayor riesgo de desarrollar estas condiciones psiquiátricas severas.

Ésto no significa que no puedas tomar Sustiva, simplemente es mejor estar preparado. Saber que estos síntomas del medicamento son raros pero posibles, y que tienes la opción de suspenderlo; puede ayudarte a ti y a tu doctor a manejar una experiencia adversa, en caso de presentarse.

Si se presenta una seria condición psiquiátrica severa adversa, debes pedir una evaluación médica inmediata para determinar la posibilidad de que los síntomas estén vinculados con el uso de Sustiva, y si es así, decidir si los beneficios justifican el riesgo de continuar con la terapia.

Conclusión

Sustiva ha demostrado un buen control del VIH y un aumento en el recuento de las células T cuando se usa en combinación con otros medicamentos anti-VIH, pero como todos los medicamentos anti-VIH/SIDA, también puede causar efectos secundarios.

Si hay una regla que todas las personas que viven con el VIH deben conocer antes de empezar con Sustiva o con cualquier otro medicamento anti-VIH, ésta es que HAY QUE ESTAR PREPARADO. Ser tomado por sorpresa por un efecto secundario, puede hacer que sea mucho más difícil manejarlo y por ende, controlarlo.

Aún así, no existen dos personas que experimenten lo mismo al tomar un mismo medicamento. Sustiva no funciona en todas las personas. En algunas personas VIH positivas, los efectos secundarios a corto plazo nunca desaparecen, aún cuando intenten controlarlos. En otras, los efectos secundarios pueden ser extremos. En estos casos, cambiar o suspender la terapia puede ser el curso de acción más inteligente. Y con la supervisión de un médico, será posible cambiar o suspender el tratamiento con poco o ningún riesgo de desarrollar resistencia a los medicamentos que hayas probado.