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Lecciones del VIH y del SIDA Hepatitis B

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¿Qué es la hepatitis B y cómo se transmite?

La hepatitis B es una enfermedad causada por el virus de la hepatitis B (VHB). El VHB no es un virus citopático, lo que significa que no causa daño directo a los hepatocitos. Lo que ocurre es que el sistema inmunológico reacciona atacando al virus, y ésto suele provocar inflamación y daño del hígado (hepatitis). Sin embargo, el VHB puede causar daño al material genético dentro de las células del hígado. Esto puede desarrollar cáncer de hígado, que al igual que la hepatitis, también puede ser mortal.

Las personas que nunca estuvieron infectadas con el VHB se pueden vacunar contra el virus para prevenir la infección.

El VHB se parece al VIH en cuanto a las formas de transmisión: por contacto sanguíneo y contacto sexual. Sin embargo, los niveles en la sangre del VHB son mucho mayores que los del VIH o que los del virus de la hepatitis C, lo que hace que la transmisión en ciertas situaciones sea mucho más probable (por ejemplo, de madre a hijo durante el parto).

El VHB se encuentra en la sangre, el semen y las secreciones vaginales y se transmite, principalmente, por contacto sexual. Otra vía de transmisión debida a la posibilidad de contacto con sangre de una persona infectada, es el uso compartido de equipos para inyectarse drogas (por ejemplo agujas, recipientes para disolver las drogas, torniquetes) y, en menor medida, el uso compartido de equipos para drogas no inyectables (canutos para aspirar cocaína y pipas de crack). Las embarazadas que tienen hepatitis B también pueden transmitir el virus al bebé, en especial durante el parto.

En los Estados Unidos, el número de nuevos casos de hepatitis B descendió de 260.000 al año en la década del ochenta a aproximadamente 73.000 en el 2003. El mayor descenso se observó en niños y adolescentes, debido a la vacunación de rutina contra el VHB.

¿Qué sucede cuando alguien contrae VHB?

Poco después de que el VHB ingresa al cuerpo, infecta las células del hígado, llamadas hepatocitos. En respuesta a esta infección, el sistema inmunológico ataca al virus y a los hepatocitos que ya se encuentran infectados. Esto provoca la inflamación del hígado (hepatitis).

El VHB puede provocar hepatitis aguda, es decir inflamación del hígado a corto plazo, hasta que el sistema inmunológico pueda eliminar el virus del cuerpo, por lo general dentro de los seis meses de haber contraído la infección. Sin embargo, el VHB puede convertirse en una infección crónica. Esto quiere decir que el sistema inmunológico no puede eliminar el virus dentro de los primeros seis meses de infección. En otras palabras, el virus se sigue reproduciendo en el hígado durante meses o años después de que la persona contrajo la infección. Esto puede aumentar el riesgo de daño hepático y de cáncer de hígado. Además, las personas que tienen hepatitis B crónica pueden transmitir el virus a otras.

Menos del 10% de los adultos infectados con el VHB desarrollan hepatitis B crónica. Un 90% de los bebés que contraen el VHB al nacer desarrollan hepatitis B crónica. Por eso, es importante que las mujeres embarazadas sepan si tienen el VHB antes de dar a luz. Para prevenir la hepatitis B en los recién nacidos se pueden recetar medicamentos. Los niños pequeños infectados con el VHB corren de un 25% a un 50% de riesgo de desarrollar hepatitis B crónica. En los adultos, el riesgo de desarrollar hepatitis B crónica depende de las condiciones generales del sistema inmunológico. Por ejemplo, los pacientes que tienen una respuesta inmunológica débil porque se están recuperando de un trasplante de órgano, están recibiendo quimioterapia o diálisis por problemas renales, están tomando esteroides para suprimir el sistema inmunológico, o son VIH positivos; son más propensos a contraer hepatitis B crónica que los pacientes que tienen una respuesta inmunológica normal. En otras palabras, las personas VIH positivas tienen más posibilidades de desarrollar hepatitis B crónica después de infectarse con dicho virus que las personas VIH negativas (con un sistema inmunológico sano).

¿Cuáles son los síntomas de la hepatitis A?

No todas las personas que tienen VHB manifiestan síntomas de hepatitis aguda: entre un 30 y un 40% de las personas infectadas con el virus no manifiesta ningún síntoma perceptible. Cuando sí aparecen síntomas, suelen hacerlo dentro de las cuatro a seis semanas después de contraída la infección y éstos pueden durar de un par de semanas a varios meses.

Los síntomas de la hepatitis B pueden incluir:

  • Coloración amarillenta de la piel, de la parte blanca de los ojos y debajo de las uñas de la mano (ictericia)
  • Orina oscura y/o heces de color claro
  • Cansancio y agotamiento (fatiga)
  • Fiebre
  • Dolor abdominal
  • Pérdida del apetito
  • Náuseas
  • Diarrea
  • Dolor en las articulaciones

Si el sistema inmunológico no puede controlar la hepatitis B aguda dentro de los primeros seis meses, es posible que aparezcan síntomas de hepatitis B crónica. No todas las personas con hepatitis B crónica manifiestan síntomas. Algunas personas con hepatitis B crónica manifiestan síntomas transitorios, mientras que otras manifiestan síntomas que parecen no desaparecer nunca.

Los síntomas de la hepatitis B crónica pueden incluir los que se suelen observar en la hepatitis B aguda. Tienden a ser de leves a moderados en intensidad y suelen aparecer y desaparecer. Pueden presentarse otros síntomas, en especial en personas que padecen hepatitis B crónica desde hace muchos años. Entre estos síntomas, se encuentran: sarpullido, urticaria, artritis y ardor/"hormigueo" en los brazos y las piernas (polineuropatía).

Menos del 1% de las personas infectadas con el VHB contrae una infección súbita y grave (fulminante), que en muy pocas ocasiones, puede provocar insuficiencia hepática y conducir a la muerte. Siempre se debe comunicar al proveedor de atención médica si se presentan síntomas de hepatitis aguda o crónica.

¿Qué análisis de laboratorio necesito tener en cuenta?

Hay análisis de laboratorio para diagnosticar la hepatitis B y análisis de laboratorio para controlar la evolución de las personas que padecen hepatitis B crónica.

La hepatitis B se diagnostica por primera vez con un análisis de sangre que detecta ciertos antígenos (fragmentos del virus de la hepatitis B) y anticuerpos (generados por el sistema inmunológico en respuesta al VHB). Los primeros análisis de sangre que se usan para diagnosticar la infección por el VHB detectan la presencia del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg, siglas en inglés) y de los siguientes anticuerpos: anti-HBs (anticuerpos contra el antígeno de superficie del VHB) y anti-HBc (anticuerpos contra el antígeno del núcleo del virus de la hepatitis B). Se generan dos tipos de anticuerpos anti-HBc: anticuerpos IgM y anticuerpos IgG. Los anticuerpos IgM se desarrollan al comienzo de la infección. Los anticuerpos IgG se desarrollan más adelante y reemplazan a los anticuerpos IgM.

Los resultados del análisis de sangre que se usa para detectar el virus de la hepatitis B pueden resultar bastante confusos, debido a que se pueden presentar una serie de combinaciones distintas de antígenos y anticuerpos que pueden tener distintos significados. A continuación, se indican los resultados más importantes de estos análisis:

Estado de la hepatitis B HBsAg Anti-HBc (total) Anti-HBc (IgM) Anti-HBs
Nunca estuviste infectado con el virus (considera vacunarte). Negativo Negativo Negativo Negativo
Es probable que hayas contraído el virus dentro de los últimos seis meses y que todavía esté activo. Positivo Positivo Positivo Negativo
Es probable que hayas contraído el virus dentro de los últimos seis meses y que el virus esté en proceso de ser eliminado. Otra posibilidad es que haya un resultado falso positivo (Las personas VIH positivas con este resultado deberían hacerse un análisis de la carga viral del VHB). Negativo Negativo Positivo Negativo
Es probable que hayas contraído el virus hace más de seis meses y que el sistema inmunológico lo haya controlado perfectamente. Negativo Positivo Negativo Positivo
Te aplicaste la vacuna contra el VHB y se pudo prevenir la infección con el virus. Negativo Negativo Negativo Positivo
Hepatitis B crónica. Positivo Negativo Positivo Negativo

Según lo que indiquen estos resultados, podrán hacer falta otros análisis. No es necesario hacer más estudios a las personas que nunca tuvieron el VHB o que se hayan vacunado contra el virus. Puede ser conveniente que aquellos que contrajeron el VHB recientemente y que tienen hepatitis B aguda se hagan otro análisis de sangre a los seis meses para asegurarse de que el sistema inmunológico haya respondido. Las personas que tienen hepatitis B crónica deben hacerse más estudios para disponer de más información acerca de su hepatitis B.

Si tienes hepatitis B crónica, tu proveedor de atención médica te pedirá que te hagas más estudios para determinar si la infección está activa:

Pruebas Adicionales
El HBeAg y los anti-HBe: El HBeAg es el antígeno de cubierta de la hepatitis B y los anti-HBe son los anticuerpos producidos contra ese antígeno. Si el antígeno HBeAg es detectable en una muestra de sangre, ésto significa que el virus todavía está activo en el hígado (y se puede transmitir a otros). Si el antígeno HBeAg, es negativo y el anticuerpo anti-HBe es positivo, ésto generalmente significa que el virus está inactivo. Sin embargo, ésto no es siempre así. Algunas personas con hepatitis B crónica (especialmente, aquellos que han estado infectados con el VHB durante muchos años) podrían tener lo que se conoce como "mutante precore" del VHB. Ésto puede causar que el antígeno HBeAg sea negativo y que el anticuerpo anti-HBe sea positivo, a pesar de que el virus permanezca activo en el hígado.
Carga viral del VHB: Al igual que la técnica usada para medir la cantidad de VIH en la sangre, la carga viral del VHB puede determinar si el VHB se está multiplicando en el hígado. En una persona que tenga el antígeno HBeAg detectable, una carga viral del VHB superior a 100.000, indicaría que el virus está activo y que tiene muchas posibilidades de causar daño en el hígado. Igualmente, en una persona que tenga una mutante precore del VHB, una carga viral superior a 10.000, indicaría que el virus está activo y que existe la posibilidad de dañar al hígado. En general, si la carga viral del VHB se encuentra por encima de estos valores, se considera necesario hacer un tratamiento. Sin embargo, algunos expertos creen que la hepatitis B debería ser tratada con cualquier valor de carga viral, ya que existe el riesgo de desarrollar cáncer de hígado incluso cuando la carga viral del VHB es baja.
Pruebas de función hepática: Una de las enzimas hepáticas más importantes es la alanina aminotransferasa (ALT), que en algunos informes de laboratorio se denomina SGPT. Un nivel elevado de ALT significa que el hígado no funciona adecuadamente y que existe el riesgo de lesión hepática irreparable. Durante la infección de hepatitis B aguda, los niveles de ALT pueden estar elevados transitoriamente, pero esto no suele provocar problemas hepáticos a largo plazo. En la hepatitis B crónica, los niveles de ALT pueden estar elevados periódica o continuamente, lo que implica un mayor riesgo de lesión hepática a largo plazo.
Genotipo del VHB: En realidad, en el mundo existen ocho tipos diferentes – o “genotipos”. Las diferencias entre los ocho genotipos se basan en las diferencias de la estructura genética del VHB. Los genotipos B y C del VHB son comunes en Asia, mientras que los genotipos A y D son más frecuentes en Europa. Los genotipos F y H se encuentran en Centro y Sudamérica. En los Estados Unidos vemos los genotipos A, B, C y D. Aún se debate si es importante conocer el genotipo del VHB del paciente. Sin embargo, estudios han demostrado que los pacientes con genotipos A o B del VHB tienen más posibilidades de responder mejor a algunos tratamientos que los pacientes con genotipos C o D. Por otro lado, conocer el genotipo del VHB pude tener cierto valor cuando haya que elegir un tratamiento para la hepatitis B.
Diagnóstico por imágenes: La resonancia magnética por imágenes (MRI, siglas en inglés) y la tomografía computarizada de “fase triple” (CT o CAT, siglas en inglés) se están transformando en pruebas más comunes, que no causan dolor, para observar cambios en el hígado, más notablemente para diagnosticar tumores del hígado. Algunos expertos sugieren que los CT de fase triple y los MRI son la mejor manera de localizar tumores en personas con cirrosis en el hígado.
Análisis de la alfa-fetoproteína (AFP): Esta prueba verifica si hay niveles altos de AFP, una proteína que generan las células hepáticas cancerosas. El AFP no es una prueba muy sensible. Por lo tanto, generalmente se usa si el diagnóstico por imágenes o la ecografía sugieren la presencia de tumores del hígado.
Ecografía: Al igual que los MRI y las CT, la ecografía se puede usar para localizar tumores cancerosos en el hígado. Algunos expertos sugieren que la ecografía es una manera efectiva de hacer un diagnóstico en persona que no tienen cirrosis en el hígado.

Biopsia hepática: Lamentablemente, los análisis de sangre y el diganóstico por imágenes no revelan todos los datos en cuanto a las condiciones generales del hígado. Por lo tanto, quizás se necesite hacer una biopsia de hígado para evaluar la presencia de cirrosis o de cáncer del hígado.

Este tipo de biopsia suele realizarse en un hospital pero no requiere internación. A veces, un proveedor de atención médica capacitado (por ejemplo, un hepatólogo o un gastroenterólogo) puede realizar la biopsia hepática en su consultorio. A veces, se realiza una ecografía antes de la biopsia para ubicar el punto óptimo para la extracción del tejido. Para realizar este procedimiento, el paciente se recuesta boca arriba o levemente hacia la izquierda. Se limpia la zona de la piel en donde se efectuará la biopsia y luego el médico inyecta un anestésico local para insensibilizar la piel y el tejido subcutáneo. Se hace una punción con una aguja fina especial. En el momento de la punción, el médico le indicará al paciente que respire profundo y que contenga la respiración durante cinco segundos. La aguja se introduce en el hígado y se retira. Esto toma sólo uno o dos segundos. Con la aguja se extrae una pequeña muestra de tejido hepático que luego se analiza en un laboratorio. Todo el procedimiento, desde el comienzo hasta el final, sólo dura de 15 a 20 minutos. Luego, el paciente debe permanecer recostado sin moverse durante varias horas para evitar hemorragias internas. Puede sentirse alguna molestia en el pecho o en el hombro, pero esto casi siempre es pasajero.

Aún se debate el valor de las biopsias de hígado. Algunos expertos dicen que pueden ser útiles para determinar la mejor manera de tratar la hepatitis B, mientras que otros dicen que las decisiones de tratamiento (incluyendo cuándo comenzar y con qué medicamentos) pueden realizarse mediante las pruebas de sangre.

¿Por qué la hepatitis B es diferente en las personas con VIH?

A pesar de que los adultos sanos que están infectados con el VHB tienen menos del 10% de posibilidades de que la infección se vuelva crónica, cuando un adulto VIH positivo se infecta, el riesgo de desarrollar hepatitis B crónica aumenta a casi el 25%. En otras palabras, las personas con VIH tienen más posibilidades de desarrollar hepatitis B crónica como resultado de la infección con el VHB que las personas VIH negativas con sistemas inmunológicos sanos.

Una serie de informes también sugiere que a medida que la enfermedad del VIH avanza, la respuesta inmunológica del cuerpo contra el VHB disminuye gradualmente, o a veces desaparece. Esto puede causar que el virus de la hepatitis B se active nuevamente luego de haber estado inactivo, lo que puede aumentar el riesgo de daño al hígado.

No se sabe con certeza cuál es el impacto que el VIH tiene en la gravedad de la infección crónica con el VHB. Existe una gran cantidad de informes que indican que las personas infectadas con ambos virus tienen cargas virales de VHB más altas y más cirrosis, sin importar el estado de salud del sistema inmunológico. También hay datos de estudios que sugieren que las personas con VIH y hepatitis B crónica tienen más del doble de posibilidades de padecer insuficiencia hepática que las personas VIH negativas, lo que implica considerar un transplante de hígado. Aún no se sabe si las personas con VIH y hepatitis B crónica corren más riesgo de desarrollar cáncer de hígado que sus pares VIH negativos, pero debido a la fuerte relación que existe entre el VHB y el cáncer de hígado, ésto parece probable.

Como se menciona en la próxima sección, las personas con hepatitis B crónica, coinfectadas con el VIH, necesitan tener especial cuidado cuando eligen los tratamientos para ambas infecciones.

¿Cómo se trata la hepatitis B?

Las personas que tienen hepatitis B aguda no necesitan recibir tratamiento. Alguien que manifiesta síntomas de hepatitis B aguda, por lo general sólo requiere analgésicos de venta libre (en las personas con hepatitis B aguda, los productos que contienen ibuprofen, como Motrin y Advil, se consideran más seguros que los productos que contienen acetaminophen, como Tylenol), hacer reposo y tomar mucho líquido.

Sólo se recomienda tratamiento para las personas que tienen hepatitis B crónica. El objetivo de la terapia es reducir la carga viral del VHB a niveles indetectables y restablecer los niveles normales de las enzimas hepáticas, con el propósito de eliminar el HBeAg y el HBsAg. Si estos antígenos se eliminan de la sangre, habrá menos probabilidades de que el virus reaparezca al terminar el tratamiento.

Aún se debate cuál es el mejor momento para comenzar el tratamiento anti-VHB. Muchos expertos argumentan que el tratamiento debería comenzarse cuando la carga viral del VHB es alta o cuando los niveles de ALT están elevados. Otros expertos argumentan que no importa el valor de la carga viral del VHB – si es detectable debería ser tratada, ya que cualquier signo de replicación viral puede significar un aumento en el riesgo de desarrollar cáncer de hígado.

Existen varios tratamientos aprobados para controlar la hepatitis B crónica:

Tratamientos para la hepatitis B crónica

Interferón-alfa (Roferon-A, Intron A, Infergen): El interferón-alfa, imita a una proteína antiviral que el cuerpo elabora naturalmente. Las versiones estándar de interferón-alfa (Royeron A, Intron A) han estadodisponibles desde hace varios años para el tratamiento de la hepatitis B crónica. El interferón-alfa pegilado –un medicamento que contiene partículas cerosas microscópicas (polyethylene glycol) ligadas a una molécula de interferón – es en la actualidad la versión preferida de interferón alfa para el tratamiento de la hepatitis B. Pegasys de Roche ha estado aprobado para el tratamiento de la hepatitis B crónica y Peg-Intron de Schering-Plough está siendo estudiado como un tratamiento para la hepatitis B.

Los estudios de Pegasys indicaron que el interferón-alfa pegilado es más efectivo que el interferón-alfa estándar para el tratamiento de la hepatitis con el VHB HBeAg-positiva. Los estudios han demostrado que el interferón pegilado pudiera no ser tan efectivo en personas con VIH y con VHB – es mejor si se usa cuando el recuento de las células-T es superior a 350. Estudios también han demostrado que los genotipos A y B del VHB responden mejor al tratamiento con interferón que los genotipos C y D del VHB. Por otro lado, si se selecciona al interferón-alfa como tratamiento para la infección con el VHB, primero se recomienda verificar el genotipo del VHB del paciente.

La dosis de Pegasys es de 180 microgramos, que se inyectan de manera subcutánea (directamente debajo de la piel), una vez por semana durante 48 semanas. Los efectos secundarios de interferón-alfa incluyen: fatiga, dolores musculares y articulares, fiebre baja y/o escalofríos, dolor de cabeza, náuseas y vómitos, irritación cutánea en el lugar de la inyección, pérdida de peso, recuento bajo de leucocitos y glóbulos rojos, ligera caída transitoria de cabello, irritabilidad, depresión y/o pensamientos suicidas. Estos efectos secundarios suelen ser más fuertes durante las primeras semanas de tratamiento, especialmente después de la primera inyección, pero, por lo general, se atenúan con el tiempo.

Lamivudine (Epivir, Epivir-VHB): Después de haberse aprobado para el tratamiento anti-VIH, el nucleósido análogo lamivudine también fue aprobado para el tratamiento de la hepatitis B crónica. Las personas que sólo tienen VHB (y no VIH) pueden tomar una pastilla de lamivudine de 100 mg todos los días. Las personas coinfectadas con VHB y VIH deberán tomar la dosis que suele recetarse para el tratamiento anti-VIH: una tableta de 300 mg (o dos de 150 mg) una vez al día.

En estudios clínicos de lamivudine en los que se usó una dosis de 100 mg por día, el tratamiento se vinculó con la desaparición del HBeAg después de un año de terapia en el 17% al 33% de las personas con hepatitis B crónica. También se observó una menor cantidad de tejido cicatrizal (fibrosis) en los pacientes que tomaron lamivudine.

El VHB, al igual que el VIH, puede desarrollar resistencia a lamivudine. Cuando lamivudine se utiliza sin otros medicamentos anti-VHB, aproximadamente un 25% de las personas desarrollan VHB resistente al medicamento dentro del primer año de tratamiento. Después de tomar lamivudine durante cuatro años, aproximadamente un 90% de las personas desarrollan cepas de VHB resistentes al medicamento, y este porcentaje es aún menor en aquellas personas infectadas con VHB pero no con el VIH.

Emtricitabine (Emtriva) es muy similar a lamivudine y se sabe que es activo contra el VHB. Debido a que emtricitabine también está aprobado para el tratamiento del VIH, algunos proveedores de atención médica lo usan en lugar de lamivudine para el tratamiento de ambas infecciones al mismo tiempo. Si el régimen de una persona VIH positiva contiene emtricitabine, no hay necesidad de agregar lamivudine.

Adefovir dipivoxil (Hepsera): Adefovir es un nucleótido análogo, el cual difiere ligeramente en su estructura química, de los nucleósidos análogos (lamivudine y entecavir). Aunque en un principio se estudiaba como un tratamiento posible para el VIH, la dosis de adefovir necesaria para tratar el VIH se vinculó a problemas renales. Para el tratamiento anti-VHB, la dosis es mucho más baja (una pastilla de 10 mg todos los días) e implica un riesgo mucho menor de sufrir efectos secundarios relacionados con los riñones. En los estudios clínicos, se descubrió que adefovir era un tratamiento efectivo para las personas con hepatitis B crónica que iniciaban terapia por primera vez y para las personas en las que el VHB había desarrollado resistencia a lamivudine.

Adefovir es activo contra cepas del VHB que son resistentes a lamivudine. El VHB puede desarrollar resistencia a adefovir pero no tan rápido como a lamivudine. Después de cuatro años de tratamiento del VHB con monoterapia, aproximadamente el 18% de las personas desarrollaron resistencia al medicamento. Después de cinco años de monoterapia con adefovir, se observó resistencia en el 29% de las personas. Los grados de resistencia pueden ser mayores en las personas que se hicieron resistentes a lamivudine y que luego lo sustituyeron con monoterapia con adefovir. .

No está claro si es conveniente usar adefovir para tratar a las personas con VIH y VHB. Adefovir es muy parecido a tenofovir (Viread) un medicamento aprobado para el tratamiento anti-VIH y que también es activo contra el VHB. Si el régimen de una persona VIH positiva incluye Viread, no es necesario añadir adefovir. Datos tempranos de al menos un estudio clínico sugieren que tenofovir es aún más efectivo contra el VHB que adefovir. Truvada, una tableta de una sola dosis diaria, contiene Viread y Emtriva (ver más arriba) y frecuentemente se receta a personas que viven con el VIH y el VHB, siempre en combinación con otros medicamentos anti-VIH.

Debido a que la dosis de adefovir que se usa para tratar el VHB se considera muy baja para tratar el VIH, se ha sugerido que la monoterapia con adefovir puede emplearse en personas infectadas con ambos virus para tratar el VHB, antes de que sea necesario usar tratamiento combinado. Sin embargo, los expertos advierten que esto podría ser una elección riesgosa –existe la posibilidad de que haya un efecto bajo de adefovir contra el VIH, cuando se lo usa como monoterapia para la hepatitis B, que podría causar que el VIH se vuelva resistente a adefovir y a medicamentos similares (por ejemplo tenofovir).

Entecavir (Baraclude): Entecavir es un nucleósido análogo como lamivudine. Fue aprobado en marzo del 2005 para el tratamiento de la hepatitis B crónica. La dosis de entecavir dependerá del historial del tratamiento de la hepatitis B de la persona. Por ejemplo, si la persona comienza con un nucleósido análogo por primera vez, la dosis de entecavir es de una tableta de 0,5 mg, por día. Si la persona ha tomado Epivir o Emtriva en el pasado (y tuviera un VHB resistente a alguno de estos medicamentos), la dosis correcta de entecavir es de una tableta de 1 mg, por día.

Se sabe muy poco sobre el perfil de resistencia a entecavir. Después de dos años en monoterapia con entecavir, no se han reportado casos de resistencia del VHB a dicho medicamento. Sin embargo, es necesario analizar datos a largo plazo de los estudios para comprender mejor cómo y con qué rapidez el VHB desarrolla resistencia a entecavir.

Si bien entecavir no está aprobado específicamente para personas coinfectadas con VIH/VHB, se ha estudiado en estudios que incluyeron a personas infectadas con ambos virus. Se descubrió que entecavir es efectivo, incluso contra el VHB resistente a lamivudine.

Cuando recién se aprobó, se creía que entecavir no tendría efecto sobre la replicación del VIH. Por lo tanto, algunos expertos sugirieron usarlo como monoterapia para el tratamiento del VHB, antes de que fuera necesario recetar una terapia combinada para el VIH, sin correr el riego de que el VIH se hiciera resistente al medicamento (y por lo tanto, que desarrollara resistencia cruzada a otros medicamentos anti-VIH). A principios de 2007, surgieron informes demostrando que entecavir tiene actividad contra el VIH y que causó el desarrollo de resistencia en algunos pacientes. Por lo tanto, los expertos y la FDA advierten tener cuidado si se va a utilizar monoterapia con entecavir en pacientes con VHB que son VIH positivos.

Telbivudine (Tyzeka): Tyzeka es un tratamiento anti-VHB de una dosis al día que fue aprobado por la FDA en octubre de 2006.

Tyseka fue estudiado en un estudio clínico internacional de un año de duración que incluyó a 1,367 pacientes con hepatitis B crónica. Las tres cuartas partes de los participantes del estudio eran hombres, y todos eran mayores de 16 años de edad. El estudio produjo evidencia de la efectivdad del antiviral, incluyendo la supresión del VHB, y el mejoramiento de la inflamación del hígado en comparación con Epivir.

No se sabe si Tyzeka funciona en personas infectadas con el VIH y el VHB, ni tampoco se sabe qué tan bien funciona en personas con VHB resistente a otros medicamentos disponibles.

Se cree que telbivudine no tiene actividad contra el VIH. Por lo tanto, algunos proveedores de atención médica lo recetan como monoterapia para el tratamiento del VHB, antes de que sea necesario comenzar una terapia combinada contra el VIH, sin que exista el riesgo de que el VIH se vuelva resistente al medicamento (y luego que desarrolle resistencia cruzada a otros medicamentos contra el VIH). Sin embargo, debido a los datos que demuestran la actividad anti-VIH de entecavir, algunos expertos sugieren tener mucho cuidado con el uso de monoterapia con telbivudine en pacientes co-infectados con VIH/VHB hasta que se realicen y completen estudios adicionales que exploren los efectos del medicamento en el VIH.

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos ha analizado la mejor manera de tratar a las personas con hepatitis B crónica que son VIH positivas. Estas recomendaciones aparecieron por primera vez en la publicación de mayo de 2006 de las Guías para el uso de agentes antirretrovirales en pacientes adultos y adolescentes infectados con el VIH-1. Estas guías listan un número importante de recomendaciones generales, incluyendo vacunarse contra la hepatits B (si aún no se es inmune al virus), evitar alcohol, y aprender sobre métodos para prevenir la transmisión del VHB a otros.

Si bien existe una superposición entre los medicamentos contra el VIH y el VHB (esto puede facilitar mucho las cosas), a veces es necesario considerar cuidadosamente qué medicamentos usar para tratar una de las infecciones pero no la otra. Por ejemplo, alguien puede tener una carga viral del VHB muy alta con enzimas hepáticas elevadas, pero un recuento de células-T sano y una carga viral del VIH baja. En otras palabras, estas personas necesitan tratamiento contra el VHB pero no contra el VIH. Para ayudar a los pacientes y a los doctores a determinar qué hacer en estas situaciones, el DHHS hace las siguientes recomendaciones:

Necesita trata el VIH pero no el VHB Necesita tratar el VIH Y el VHB Necesita tratar el VHB pero no el VIH
Usar tenofovir (Virad) más lamivudine (Epivir) o tenofovir más emtricitavine (Truvada) en el régimen anti-VIH. No usar tenofovir sin lamivudine o emtricitabine (o viceversa), ya que esto puede llevar a la resistencia del VHB. La combinación de tenofovir más lamivudine o emtricitabine debería ser incluída en el primer régimen anti-VIH. Otra opción podría ser entecavir (Baraclude) más ya sea tenofovir, lamivudine o emtricitabine. No usar sólo un medicamento con actividad anti-VHB en una combinación de medicamentos anti-VIH. Una opción es usar monoterapia con interferón pegilado. No lleva al desarrollo de resistencia a medicamentos anti-VIH ni anti-VHB. El DHHS también dice que se puede usar entecavir o  telbivudine como monoterapia para tratar el VHB en personas VIH positivas que no requieren tratamiento combinado contra el VIH. Sin embargo, esta recomendación fue hecha antes de que los investigadores descubrieran que entecavir tiene actividad de bajo nivel contra el VIH y que puede llevar al desarrollo de resistencia (y de resistencia cruzada a otros medicamentos). Se han expresado preocupaciones imilares en cuanto a adefovir. En base a estas observaciones, algunos expertos sugieren tener mucho cuidado cuando se considere usar monoterapia con entecavir o adefovir para el tratamiento del VHB en personas VIH positivas. Si bien no se ha demostrado que telbivudine tenga actividad contra el VIH, algunos expertos sugieren que, debido a lo que se descubrió con entecavir, que telbivudine debería ser evaludado con más cuidado para determinar si tiene actividad contra el VIH.

Es muy importante que las personas con hepatitis B crónica tomen sus medicamentos de la manera en que fueron recetados. Omitir dosis puede hacer que el VHB desarrolle resistencia a las medicinas anti-VHB. La interrupción prematura de los medicamentos anti-VHB también puede causar aumentos súbitos de la carga viral del VHB y de las enzimas hepáticas, y causar síntomas graves. Esto también puede ocurrir en las personas que tienen el VHB y que desarrollan resistencia a los medicamentos que están usando. En consecuencia, es muy importante que aquellas personas con hepatitis B crónica, que están recibiendo tratamiento, sean controladas frecuente y cuidadosamente por su proveedor de atención médica.

¿Cómo se puede prevenir la hepatitis B?

La mejor manera de prevenir la hepatitis B es vacunarse. Existen dos vacunas contra el VHB: Recombivax HB y Energix-B. Ambas vacunas requieren tres inyecciones que se aplican en un período de seis meses. Cuando aparecen efectos secundarios, suelen ser leves y pueden incluir dolor en el lugar de la inyección y leves síntomas de gripe. También hay una vacuna combinada contra el VHA y el VHB (Twinrix), que tiene la ventaja de proteger contra ambas infecciones virales.

La vacuna contra el VHB resulta efectiva en más del 90% de los adultos y niños que reciben las tres dosis. Sin embargo, algunas investigaciones sugieren que las personas con VIH tienen menos probabilidades de desarrollar inmunidad al VHB mediante la vacunación, en especial si padecen inmunodepresión. Por eso, es mejor que las personas con VIH se vacunen contra la hepatitis B cuando sus recuentos de CD4 se encuentran en niveles normales.

Si crees que nunca tuviste hepatitis B, coméntaselo a tu proveedor de atención médica. La vacuna se recomienda a:

  • Personas con el VIH
  • Hombres que hayan tenido relaciones sexuales con otros hombres
  • Usuarios de drogas inyectables
  • Personas con hepatitis C crónica
  • Adultos heterosexuales que en los últimos seis meses hayan tenido más de una pareja sexual o que tengan antecedentes de enfermedades de transmisión sexual
  • Personas que trabajen en lugares donde existe el riesgo de infección (como, por ejemplo, hospitales y consultorios médicos)
  • Pacientes en tratamiento de diálisis
  • Personas que convivan con alguien que tiene hepatitis B crónica

Cada vez se recomienda más que todos los niños se vacunen contra el VHB.

Si aún no te has vacunado contra la hepatitis B, puedes tomar ciertas medidas preventivas contra el VHB. Entre ellas, el uso de condones o de cualquier barrera de látex cuando tienes relaciones sexuales. Si usas drogas inyectables y compartes el equipo de inyección, limpiar las jeringas con cloro no te ayudará a prevenir la hepatitis B. Es conveniente usar agujas nuevas para prevenir el riesgo de infectarse con el VHB. Además, no compartas artículos que se puedan haber contaminado con la sangre de otra persona, como por ejemplo cepillos de dientes, hojas de afeitar y agujas que se hayan usado para hacer tatuajes, perforaciones en el cuerpo o acupuntura.

Si no te vacunaste contra la hepatitis B y piensas que recientemente te has expuesto al VHB (por ejemplo, después de una inyección con una aguja hipodérmica o de haber tenido relaciones sexuales con alguien que tiene hepatitis B) es posible recibir una inyección de inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB). Se recomienda la IGHB después de la exposición al virus de la hepatitis B porque proporciona protección inmediata y a corto plazo contra el virus. Al mismo tiempo, se debe aplicar una dosis de la vacuna contra la hepatitis B. Con el tiempo, se dan dos aplicaciones más de la vacuna contra la hepatitis B para completar la serie y garantizar la protección a largo plazo.

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Última revisión: 2/11/2011

El contenido de esta lección fue escrito por el fundador y los escritores de AIDSmeds.com, y revisado por nuestro editor médico, el Dr. Howard Grossman. Podrás encontrar una biografía de nuestro equipo de escritores en la página "About Us."

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