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Lecciones del VIH y del SIDA Hepatitis C

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¿Qué es la hepatitis C?

La hepatitis C es una enfermedad causada por un virus que infecta el hígado. El virus, llamado virus de la hepatitis C (VHC), puede causar una infección crónica (para siempre), cirrosis (cicatriz) en el hígado, cáncer de hígado, insuficiencia o falla del hígado y muerte (Lee nuestra lección Los riesgos para el hígado: Hepatotoxicidad). En los Estados Unidos, aproximadamente, 4 millones de personas están infectadas con el VHC y entre 8.000 a 10.000 personas mueren por hepatitis C cada año. Se estima que hay entre 170 a 200 millones de personas infectadas con VHC en el mundo entero. Afortunadamente, los tratamientos para las personas con hepatitis C han progresado mucho, incluyendo para aquellos coinfectados con VIH y VHC.

La hepatitis C es una infección común entre las personas que viven con el VIH. En aquellos que también están infectados con el VIH, puede causar enfermedad en el hígado con mayor rapidez, y dificultar el tratamiento apropiado de la infección con el VIH. Por esta razón la hepatitis C es considerada, al menos para el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, una infección oportunista relacionada al SIDA.

Es importante que las personas co-infectadas con el VIH y el VHC, trabajen en estrecha colaboración con sus proveedores de atención médica con el propósito de tratar ambas infecciones de manera segura y efectiva.

¿Quién está a riesgo de contraer la hepatitis C? ¿Cómo se transmite?

La hepatitis C es común en las personas que viven con el VIH. Entre un cuarto (25%) y un tercio (33%) de todas las personas VIH positivas en los Estados Unidos están infectadas con el VHC. Esto significa que aproximadamente 350.000 americanos viven con ambas infecciones (VIH y VHC).

Si comparten agujas con otras personas, los usuarios de drogas inyectables (UDI), corren alto riesgo de infectarse con el VHC (entre el 50% al 90% de los UDI que están infectados con el VIH, también están infectados con el VHC. Esto se debe a que ambos virus pueden transmitirse fácilmente a través de la sangre y productos derivados.

Para causar la infección, el VHC debe pasar de la sangre de una persona infectada a la sangre de una no infectada (susceptible). En otras palabras, el VHC se disemina más fácilmente a través del contacto directo de sangre con sangre, como por ejemplo:/p>

  • Al compartir agujas y otros equipos (instrumentos) utilizados para inyectarse drogas.
  • Lesiones por pinchaduras con agujas y exposición de heridas abiertas o membranas mucosas lesionadas, a sangre infectada. (Nota: El riesgo de transmisión en los sitios de atención médica es bastante bajo, entre un 4% a 10% de riesgo a través de una pinchadura con una aguja que fue utilizada en alguien con el VHC).
  • Transfusión de sangre o producto derivado (especialmente, antes de 1992).

A diferencia del VIH, generalmente se cree que el VHC no puede ser transmitido a través del semen u otros fluidos genitales, a menos que haya sangre presente. Por lo tanto, el riesgo de infectarse con VHC a través del sexo sin protección es bajo, pero aún es posible.  Como resultado, muchos expertos recomiendan que las personas infectadas con VHC practiquen sexo seguro, usando barreras de protección (por ejemplo condones), especialmente durante la penetración sexual, para proteger a sus parejas.

Las mujeres que están infectadas con el VHC tienen menos de un 10 por ciento de posibilidades de pasar el virus a sus bebés durante el embarazo o el parto, si bien el riesgo aumenta si la carga viral del VHC (cantidad de VHC en sangre) en la mujer está alta. Es poco probable que el VHC pueda ser transmitido a través de la lactancia.

Tú puedes estar a riesgo de contraer hepatitis C y debes comunicarte con tu proveedor de atención médica si:

  • Te notificaron que recibiste sangre de un donante, quién después de la donación recibió un resultado positivo para la prueba de la hepatitis C.
  • Te has inyectado drogas ilegales, aún si lo hubieras hecho hace muchos años atrás.
  • Has recibido una transfusión de sangre o un transplante de órgano antes de 1992.
  • Has recibido un producto derivado de la sangre debido a problemas en la coagulación, antes de 1987.
  • Si has estado en diálisis del riñón a largo plazo.
  • Existe evidencia de enfermedad del hígado (ej.: repetidos resultados anormales para las pruebas de la función del hígado).
  • Has tenido múltiples parejas sexuales, o contactos sexuales con una persona con el VHC.
  • Tu madre es VHC positiva.
  • Como se explica más adelante, el VHC puede curarse con éxito en algunas personas. sin embargo, es possible que una persona que se cura del VHC—espontaneamente o por medio de tratamiento—volver a re-infectarse con el VHC.

¿Qué ocurre cuando alguien se infecta con el VHC?

Infectarse con el VHC no necesariamente significa que se desarrollará una enfermedad en el hígado. Por el contrario, podría tomar varios años, o en muchos casos décadas, para que el VHC cause una enfermedad en el hígado que ponga en peligro la vida.

Tan pronto el VHC ingresa al cuerpo, infecta las células del hígado, llamadas hepatocitos. Solamente un número pequeño de personas (aproximadamente el 25%) experimenta síntomas de la infección, como son la fatiga, la disminución del apetito, las náuseas o la ictericia (color amarillento de la piel y los ojos). Sin embargo, casi todas las personas infectadas con el VHC experimentan un aumento de las enzimas del hígado, como la alanino aminotransferasa (ALT, siglas en inglés), la cual puede ser detectada con una simple prueba de sangre. Un aumento de la ALT significa que algunas células del hígado están siendo dañadas por la infección con el VHC.

Aproximadamente, el 15 por ciento de las personas que están infectadas con el VHC, son capaces de eliminar el virus de su cuerpo, habitualmente dentro de los seis meses después de haberse infectado. Sin embargo, la mayoría de las personas (85 por ciento) que están infectadas con el VHC tienen hepatitis C "crónica" (infección de por vida). En otras palabras, si 100 personas se infectaran mañana con el VHC, 15 de ellos eliminarían al virus de su cuerpo dentro de los próximos seis meses, mientras que 85 de ellos quedarán infectados con el virus.

Aproximadamente 20 de esas 85 personas con hepatitis C crónica se mantendrán saludables (las enzimas del hígado se conservarán normales), aún cuando el VHC sea detectado en la sangre y en el hígado; y no desarrollarán enfermedad hepática ni síntomas de la infección. Las 65 personas restantes con hepatitis C crónica, experimentarán algunos signos y síntomas de enfermedad del hígado, como son la fatiga, las náuseas, el dolor muscular y el dolor abdominal, después de unos 13 a 15 años de haberse infectado con el VHC. Aproximadamente 20 a 25 de estas personas, generalmente luego de 20 años de la infección con el VHC, desarrollarán cirrosis (tejido cicatrizal en el hígado, resultado de la producción y diseminación de un crecimiento anormal exagerado del tejido conectivo del hígado, llamado fibrosis). Aquí hay algunas fotografías de un hígado sano, luego con fibrosis y posteriormente con cirrosis:

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A pesar de que la cirrosis no pone la vida en peligro, puede afectar la manera en que el hígado trabaja y aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de hígado. De las 20 a 25 por ciento de personas con el VHC que desarrollan cirrosis, entre 5 a 10 por ciento de ellas desarrollarán cáncer de hígado y posiblemente falla o insuficiencia hepática, luego de otros cinco años.

¿En qué se diferencia la hepatitis C en las personas que también están infectadas con el VIH?

Ha habido una cantidad de estudios que demuestran que el VIH puede tener un efecto negativo en la forma que el VHC actúa en el cuerpo. Para comenzar, el VIH puede aumentar la posibilidad de desarrollar cirrosis en el hígado en una persona que tenga hepatitis C crónica. Como comentamos en el párrafo anterior, aproximadamente de 20 a 25 de las 85 personas con un sistema inmunológico saludable que tengan infección crónica con el VHC desarrollarán cirrosis en el hígado dentro de los 20 años de haberse infectado. Si también está presente el VIH, aproximadamente 30 a 35 de las 85 personas posiblemente desarrollarán cirrosis.

La infección con el VIH también puede acelerar la frecuencia con la que el VHC causa cirrosis en el hígado. En un estudio se observó que las personas infectadas con el VIH y el VHC, tuvieron el doble de probabilidades de desarrollar cirrosis en el hígado luego de 13 años, que aquellas infectadas solamente con el VHC (15% vs. 6%). En otros estudios se han observado resultados similares

También, es cierto que las personas con VIH y VHC tienen más probabilidades de experimentar falla o insuficiencia hepática (que es siempre mortal, a menos que se realice un transplante), que aquellas solamente infectadas con el VHC. En un estudio se observó que las personas infectadas con ambos virus tuvieron 21 veces más probabilidades de morir de falla o insuficiencia hepática que aquellas infectadas solamente con el VHC.

Otro tema a considerar es el hígado sano y las medicinas anti-VIH. Muchos tratamientos anti-HIV que incluyen a los inhibidores de la proteasa y a los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa, son procesados (metabolizados) por el hígado. Esto puede presentar dos problemas en la gente coinfectada con VIH y VHC. Primero, el hígado necesita estar sano para poder procesar correctamente los medicamentos. Si el VHC daña el hígado, tal vez no fuera posible comenzar o continuar la toma de medicamentos anti-VIH que te están salvando la vida. Segundo, algunos de estos medicamentos anti-VIH pueden causar daño en el hígado, aún en personas que no están infectadas con el VHC. Por lo tanto, algunos medicamentos anti-VIH podrían empeorar o acelerar la enfermedad del hígado causada por la hepatitis C.

Las personas coinfectadas con el VIH y el VHC, deben trabajar en estrecha colaboración con sus proveedores de atención médica. Es importante que las personas infectadas con ambos virus controlen cuidadosamente su salud.

¿Cuáles son los síntomas de la hepatitis C?

Muchas personas con hepatitis C crónica, no tienen síntomas de enfermedad del hígado. Esto significa que no necesariamente se sientan o se vean enfermos. Si los síntomas estuvieran presentes, habitualmente son moderados, no son muy específicos (algunas personas simplemente dicen que se sienten sin ganas de hacer nada), y tienden a aparecer y desaparecer. Estos síntomas pueden incluir fatiga, dolor en la parte superior derecha del abdomen, náuseas, disminución del apetito y dolor en las articulaciones y músculos.

Si la hepatitis C comienza a causar un daño grave en el hígado o cirrosis, los síntomas podrían tornarse más prominentes. Además de la fatiga podría haber debilidad muscular, disminución del apetito, náuseas, ictericia, pérdida de peso, prurito (picazón), orina oscura, retención de líquidos, hinchazón abdominal y de los tobillos.

¿Cómo se diagnostica la hepatitis C? ¿Qué pruebas se usan para controlar a las personas con hepatitis C?

Prueba de anticuerpos contra el VHC: El diagnóstico de la hepatitis C comienza con una prueba de anticuerpos, similar a la utilizada para diagnosticar la infección con el VIH. Los anticuerpos contra el VHC pueden detectarse en la sangre, generalmente dentro de los dos a tres meses después de que el virus haya ingresado al cuerpo. Si la prueba de anticuerpos contra el VHC da positiva, se realiza una segunda prueba, que puede ser tanto la prueba de Western Blot o la de PCR, para confirmar el resultado.

Si el resultado da positivo para los anticuerpos del VHC, él o ella ha estado expuesto al virus en el pasado. Sin embargo, como se comenta más arriba, aproximadamente el 15% de las personas infectadas con el virus son capaces de eliminarlo de su cuerpo, generalmente dentro de los seis meses después de la exposición. El siguiente paso es buscar el virus en la sangre. Si se sospecha que una persona se ha infectado con el VIC recientemente, a lo que se llama infección aguda, quizás aún no tenga anticuerpos y quizás sea necesario hacer una prueba de carga viral del VHC para confirmar la infección.

Prueba de la carga viral del VHC: El proveedor de atención médica puede solicitar la prueba de PCR cualitativa para buscar el VHC y determinar si el virus está o no en la sangre de la persona. También puede pedir la prueba de PCR cuantitativa o la prueba bDNA o ADN ramificado (muy parecidas a las utilizadas en el VIH para registrar la presencia del VIH), y determinar la carga viral del VHC en la persona (la cantidad de VHC en una medida de sangre).

La carga viral del VHC es una prueba de laboratorio muy importante. A diferencia de la prueba de carga viral del VIH, que puede ayudar a determinar qué tan rápido alguien puede desarrollar SIDA, la carga viral del VHC no puede determinar si o cuándo alguien con hepatitis C desarrollará cirrosis o insuficiencia hepática. Sin embargo, la carga viral del VHC puede ayudar a determinar qué probabilidades tiene una persona de responder al tratamiento. Como regla general, cuanto más baja sea la carga viral del VHC, mejores serán las posibilidades de responder bien al tratamiento anti-VHC. Nota: Los números de la carga viral del VHC son generalmente mucho más altos que los números de la carga viral del VIH. Una carga viral del VIH se considera baja cuando es menor a 5.000 copias /ml, mientras que una carga viral del VHC se considera baja cuando es menor a 2.000.000 copias/ml.

La prueba de la carga viral del VHC se utiliza comúnmente durante el tratamiento, para determinar cómo está funcionando la terapia.

Prueba del genotipo: No todos los VHC son iguales. Hay 11 "genotipos" diferentes de VHC. Esto significa que si bien se parecen y actúan de manera muy similar, sus estructuras genéticas son algo diferentes en cada uno de ellos. Para complicar más las cosas, cada genotipo tiene diferentes subtipos. Por ejemplo, el genotipo del VHC tipo 1, puede dividirse en subtipos "a" y "b."

En los Estados Unidos, los genotipos del VHC más comunes son el 1,2 y 3, y la mayoría tiene el genotipo 1. Los otros ocho genotipos son menos comunes en los Estados Unidos y se encuentran principalmente en el Medio Oriente, África y Asia.

El genotipo del VHC no modifica la probabilidad de que alguien con hepatitis C desarrolle cirrosis ni insuficiencia hepática, ni tampoco afecta la velocidad con la que estos problemas podrían desarrollarse. En otras palabras, el genotipo del VHC no afecta la progresión de la enfermedad causada por la hepatitis C. Sin embargo, el genotipo del VHC puede predecir la efectividad del tratamiento. Los genotipos 1a y 1b, son los más difíciles de tratar, mientras que los genotipos 2 y 3 tienen más probabilidades de responder bien al tratamiento, y usualmente en un período de tiempo más corto. Lamentablemente, en los Estados Unidos los genotipos 1a y 1b son los más comunes entre las personas VIH positivas.

Saber qué genotipo del VHC tienes, pude ayudar a tu proveedor de atención médica y a ti, a determinar cuál será la mejor forma de tratamiento cuando llegue el momento. Esto podría incluir tomar decisiones respecto a qué tratamiento usar y por cuánto tiempo.

Pruebas de la función del hígado: Debido a que la hepatitis C es una enfermedad del hígado, tú y tu doctor querrán vigilar la salud del mismo. La manera más sencilla de hacerlo es realizar pruebas de sangre de rutina que miden las enzimas del hígado. Cuando los hepatocitos (células del hígado) son dañados por el VHC, estas enzimas aumentan. Algunas pruebas para conocer:

Pruebas de la función hepática

Liver Function Tests
Alanina aminotransferasa (ALT, siglas en inglés, a veces también llamada "SGPT"): Los niveles de ALT están constantemente elevados en aproximadamente dos tercios de las personas con hepatitis C crónica, reflejando un continuo daño a las células del hígado. Los niveles de ALT se mantienen normales en un tercio de las personas con hepatitis C crónica, a pesar de tener una carga viral del VHC detectable. La mayoría de estas personas vivirán con la infección del VHC sin sufrir problemas relacionados con el hígado. En particular, los niveles de ALT frecuentemente se usan como uno de los parámetros para decidir cuándo comenzar la terapia para el VHC. Aproximadamente en una cuarta parte de las personas puede avanzar la cicatrización en el hígado incluso si los niveles de ALT están normales y este porcentaje es mayor en las personas co-infectadas con el VIH y el VHC.
Aspartamo aminotransferasa (AST, siglas en inglés, a veces también llamada "SGOT"): Los niveles de AST, generalmente están elevados en las personas con hepatitis C crónica. Sin embargo, los niveles de AST son habitualmente menores que los niveles de ALT. Pero si se desarrolla cirrosis, los niveles de AST aumentan más que los de ALT, esto es un signo de que el daño en el hígado está empeorando.
Fosfatasa alcalina y gama glutamil transpeptidasa (GGT o GGTP, siglas en inglés): Usualmente, estos niveles se mantienen normales. Sin embargo, se pueden elevar si se desarrolla cirrosis.

Biopsia del hígado: Lamentablemente, las enzimas del hígado no cuentan toda la historia respecto a la salud del hígado. Las mediciones en sangre de la carga viral y de los niveles de las enzimas hepáticas, no pueden determinar si hay daño en el hígado y cuánto se ha dañado. Para saberlo se necesita hacer una biopsia, ésta le permite a los expertos examinar el tejido extraído del hígado. No solamente puede determinar cuán saludable está el hígado, sino que también puede ayudarte a ti y a tu doctor a determinar cuándo comenzar el tratamiento para la hepatitis C.

Generalmente, la biopsia se puede realizar en un hospital, sin necesidad de internación. Algunas veces, un proveedor de atención médica entrenado, como por ejemplo un hepatólogo o gastroenterólogo, puede realizar la biopsia en su consultorio. A veces también se utiliza un ecógrafo para identificar el mejor lugar para hacer la biopsia. El paciente está acostado sin moverse sobre su espalda o ligeramente inclinado sobre su lado izquierdo. Se limpia cuidadosamente el área de la piel donde se realizará la biopsia. Luego se anestesia la piel y el tejido subcutáneo. A través de la piel se inserta una aguja fina especialmente diseñada. En ese preciso momento, el médico le pedirá al paciente que respire profundamente y que retenga el aire por cinco segundos, aproximadamente. La aguja se moverá hacia dentro y afuera del hígado. Esto toma solamente uno o dos segundos. La aguja extrae una pequeña pieza de tejido para ser procesada en el laboratorio. El procedimiento completo desde el comienzo hasta el final dura solamente entre 15 a 20 minutos. Se le pedirá al paciente que se mantenga recostado durante varias horas. Podría haber algún malestar en el pecho o en los hombros, pero generalmente es temporal. En casos más raros, el proveedor que realiza el procedimiento puede “pinchar” un vaso sanguíneo, que puede causar una hemorragia interna.

En general, los resultados de la biopsia están disponibles dentro de una semana posterior a la biopsia y el proveedor de atención médica te los explicará.

Más recientemente, los investigadores han desarrollado métodos no-invasivos para determinar el grado de daño al hígado. Existen marcadores sanguíneos que pueden ayudar a determinar si existe fibrosis. Desafortunadamente, son precisos en determinar sólo una fibrosis menor o mayor, pero no los grados intermedios. Un nuevo método, llamado elastografía transitoria, que utiliza ultrasonido y ondas elásticas de baja frecuencia para medir la elasticidad del hígado, ha demostrado ser más preciso, especialmente si se combina con los marcadores sanguíneos, pero los investigadores en los Estados Unidos no lo recomiendan aún como un reemplazante de la biopsia.

¿Cuándo debería comenzar el tratamiento para la hepatitis C?

Determinar si deberías comenzar un tratamiento para la hepatitis C y cuándo hacerlo, son temas complejos, especialmente para las personas coinfectadas con el VIH y el VHC. Debido a que el tratamiento anti-VHC puede causar efectos secundarios, sumado al hecho de que no existe garantía de que el tratamiento será completamente efectivo, las personas con hepatitis C deben medir los riesgos y beneficios de la terapia al decidir si deberían iniciar un tratamiento y cuándo hacerlo.

Como regla general, los Institutos Nacionales de Salud (NIH, siglas en inglés) recomiendan comenzar el tratamiento antes de que se desarrolle cirrosis (esto se determina con una biopsia de hígado), pero solamente en aquellos que se considera que corren un "riesgo elevado" de desarrollar cirrosis en el futuro. Esto incluye a pacientes con:

  1. Niveles elevados de ALT,
  2. VHC detectable por PCR y
  3. biopsia de hígado que muestra signos moderados a graves de "fibrosis," "inflamación" y "necrosis" (muerte celular).

Si se identifican estos criterios, se debería ofrecer un tratamiento al paciente, sin importar la presencia o ausencia de síntomas, la vía de contagio, el genotipo o la carga viral del VHC.

Las personas que tienen infección aguda—aquellas personas que han sido infectadas con el VCH por un timepo menor de seis meses—deben recibir tratamiento inmediato a menos que haya razones específicas por lo que no puedan hacerlo, ya que tienen un 95 por ciento de posibilidades de eliminar el virus después de solo 6 meses de tratamiento. Por esta razón, personas con VIH con riesgo frecuente de infección con el VCH, tal como personas que se injectan drogas o tienen sexo anal sin proteción, deben ser observadas para detectar cambios en los niveles de las enzimas del hígado y también deben examinar su sangre para detectar la presencia de VCH si tienen elevaciones significativas de las enzimas del hígado.

Se recomienda una extrema precaución con relación al tratamiento cuando las siguientes circunstancias están presentes:

  1. El paciente padece una enfermedad del hígado grave, como puede ser la "cirrosis descompensada" (el transplante de hígado podría ser la mejor opción para estos pacientes), o
  2. niveles normales de ALT, aún si el VHC es detectable por PCR; o
  3. un transplante reciente de órganos, como por ejemplo de riñón, hígado, corazón u otro órgano sólido.
  4. Un historial con problemas que podrían haber interferido con la seguridad o efectividad del tratamiento, como ser una depresión grave (la cual puede empeorar con el uso de interferón, siendo este un pilar importante en el tratamiento de la hepatitis C).

Para los pacientes que están infectados con el VIH y el VHC, hay factores adicionales para considerar cuando se trata de determinar si hay que comenzar un tratamiento para el VHC y cuándo hacerlo. Lamentablemente, no existen guías específicas de los Institutos Nacionales de Salud o de otros grupos de expertos sobre el tratamiento para ambas infecciones (VIH y VHC), así que es muy importante que las personas que están infectadas con ambos virus discutan sus opciones, muy cuidadosamente, con sus proveedores de atención médica. Algunos temas a considerar:

  • Las personas con el VIH y el VHC pueden experimentar cirrosis o insuficiencia hepática más rápidamente que aquellas que sólo están infectadas con el VHC. Por lo tanto, algunos expertos recomiendan iniciar tratamiento, aún si la biopsia del hígado revela signos leves de "fibrosis," "inflamación" y "necrosis" (contrariamente a lo recomendado para la población general de personas con hepatitis C con signos moderados o graves).
  • El VHC puede aumentar el riesgo de daño en el hígado, lo cual ocasionará que muchos medicamentos anti-VIH no puedan ser procesados correctamente en el cuerpo. Por esta razón, algunos expertos recomiendan el tratamiento temprano de la hepatitis C, antes de comenzar con los medicamentos anti-VIH (por ejemplo, comenzar el tratamiento para la hepatitis C cuando el recuento de células T es alto y la carga viral del VIH es baja).
  • Los medicamentos anti-VIH pueden causar efectos secundarios en el hígado, que podrían empeorar la infección de la hepatitis C. También, por esto mismo, algunos expertos recomiendan el tratamiento, para disminuir la posibilidad de que la hepatitis C cause [más] daño al hígado, una vez que se comience con los medicamentos anti-VIH
  • Personas de descendencia áfricana frecuentemente cargan una mutación genética que reduce la abilidad de sus células immunológicas a responder al tratamiento con Interferon. Una molécula de señalización immunológica ayuda controlar el VHC, y una version sintética del intererón es utilizada para tratar el VHC. Debido a la baja respuesta immune, solo la mitad de las personas de raza negra responden postivamente al tratamiento para el VHC en comparación a personas de raza blanca o hispana. Afortunadamente, las nuevas medicinas que estan en desarrollo para el tratamiento de el VHC tienen un efecto mAs eficaz en pacientes de la raza negra, sin importar que tengan o no tengan la mutacion genética.

Por sobre todas las cosas, decidirse por comenzar un tratamiento y cuándo hacerlo debería ser un proceso personal. Lo que significa que independientemente de lo que digan las guías "oficiales," depende de ti y de tu proveedor de atención médica determinar qué es lo mejor para ti, basándose en tus pensamientos, preocupaciones y capacidad.

¿Las medicinas pueden curar la hepatitis C?

El éxito del tratamiento del VHC se define como una prueba no-detectable de la carga viral del VHC seis meses después de completar un curso exitoso de tratamiento para el VHC. Esto se conoce como respuesta virológica sostenida o RVS. Las personas que logran una RVS generalmente se consideran virológicamente “curadas.”. Sin embargo, incluso cuando las personas logran una RVS, corren un mayor riesgo de desarrollar cáncer de hígado en el futuro, especialmente si esperaron hasta desarrollar tejido de cicatriz severo en el hígado antes de tratar el VHC.

Hay varios términos que se usan durante el tratamiento para ayudar a predecir si la persona logrará un RVS, y en un caso, si deberá continuar tratamiento después de las primeras 12 semanas. Estos términos son:

  • Respuesta virológica rápida (RVR), que es un nivel no-detectable de VHC después de 4 semanas de tratamiento
     
  • Respuesta virológica temprana (RVT), que es una carga viral no-detectable después de 12 semanas de tratamiento
     
  • Respuesta de fin de tratamiento (RFT), que es una carga viral no-detectable al completar el tratamiento.

¿Qué tratamientos existen para la hepatitis C?

El interferón pegilado (Pegasys; PEG-Intron) combinado con ribavirin (Rebetol; Copegus) es el tratamiento estándar para la hepatitis C. El interferón pegilado contiene esferas microscópicas parecidas a la grasa, que hospedan pequeñas cantidades de alfa interferón. Esto permite la administración de una única dosis inyectable del medicamento por semana (el interferón estándar requería inyecciones diarias o unas tres veces por semana). Más aún, cuando se usa interferón pegilado, los niveles de interferón en la sangre son más elevados y se conservan por más tiempo que las dosis estándar del medicamento; lo que permite que el interferón sea más efectivo contra el VHC.

La dosis de interferón pegilado depende de la marca que se use. La dosis de PEG-intron varía de acuerdo con el peso corporal, mientras de la dosis de Pegasys es siempre la misma, independientemente del peso. Ambas marcas se inyectan subcutáneamente (debajo de la piel) una vez por semana.

Cuando se combina Ribavirin con interferón pegilado, aumentan las posibilidades de una respuesta de fin del tratamiento y de una respuesta virológica sostenida.

En personas VHC positivas (que son VIH negativas), más del 50% pueden esperar una respuesta sostenida después de completar 12 meses de tratamiento. Aproximadamente, el 45% de las personas con hepatits C que tienen el genotipo 1 del VHC tienen una respuesta sostenida seis meses después de finalizar el tratamiento. Y más del 75% de las personas con hepatitis C que tienen un genotipo del VHC 2 ó 3 tienen una respuesta sostenida seis meses después de finalizar el tratamiento.

Lamentablemente, la respuesta sostenida es menos probable en personas coinfectadas con el VIH y el VHC. En general, hasta un 40% de personas con VIH y VHC que usaron interferón pegilado y ribavirin en estudios clínicos obtuvieron una respuesta sostenida. Entre las personas VIH positivas con genotipo 1 de VHC, se ha observado una respuesta sostenida en un 28% de aquellos que completaron 12 meses de tratamiento. Y entre las personas VIH positivas coinfectadas con VHC de genotipo 2 ó 3, las respuestas sostenidas han oscilado entre el 44% y el 73%.

En las personas con el VHC (incluyendo las VIH positivas), el éxito del tratamiento depende del genotipo del VHC. También sabemos que la terapia será más efectiva, cuanto más alta sea la dosis de ribavirin (al menos 800 mg/día). Sin embargo, ribavirin produce varios efectos secundarios que pueden ser peores en personas VIH positivas, como por ejemplo: anemia (disminución de los glóbulos rojos) y leucopenia (disminución de los glóbulos blancos). Por lo tanto, quizás resulte un desafío continuar usando una dosis alta para tratar de mantener la carga viral del VHC indetectable.

Las personas VIH positivas con hepatitis C se benefician de cursos de tratamiento más largos que las personas que sólo tienen el VHC. En las personas con hepatitis C, pero sin VIH, el tratamiento a veces termina después de 6 meses (si la persona tiene un genotipo 2 ó 3) y generalmente no se trata por más de 12 meses (en las personas con genotipo 1 ó 4). Para las personas con el VIH y el VHC, es mejor continuar el tratamiento por 12 meses (independientemente del genotipo del VHC). Los cursos de tratamiento de más de 12 meses de duración no han demostrado de manera consistente que más meses de tratamiento aumenta el grado de éxito.

Es importe que el tratamiento se evalúe después de 3 meses (12 semanas) de tratamiento. Si la carga viral no ha disminuido considerablemente, en general se abandona el tratamiento, ya que eso indica que no es probable que se alcance una respuesta sostenida. Algunas personas hacen tratamiento más de una vez si no consiguen una respuesta sostenida la primera vez. Si bien la posibilidad de que el tratamiento funcione una segunda o tercera vez es baja, en algunas personas la repetición del tratamiento funciona. Algunos han usado un tratamiento "de mantenimiento" con baja dosis de interferon después de un curso de tratamiento, pero no ha sido comprobado que este método de buenos resultados.

¿Hay algún tratamiento en desarrollo para la hepatitis C?

Sí. Muchos de los tratamientos que están siendo estudiados para la hepatitis C pueden dividirse en tres categorías:

  • Medicamentos para prevenir que el VHC se una a las células del hígado
  • Compuestos que atacan las enzimas virales que pueden ayudar a la replicación del VHC (reproducirse)
  • Medicamentos que puedan reforzar la respuesta inmunológica contra el VHC

Lamentablemente, hay muy poca información disponible, en particular sobre los medicamentos en desarrollo. La mayoría todavía está en el laboratorio en etapas de desarrollo y aún no se han probado en humanos. A continuación ofrecemos una reseña:

Prevención de la infección celular
Antes de que el virus pueda infectar la célula, el VHC debe unirse exitosamente a la membrana celular. Basándose en la experiencia con otros virus, incluyendo el rinovirus, el virus de la influenza, el picornavirus, el virus de Semliki Forest y el virus de la aftosa (FMDV, siglas en inglés), los investigadores han encontrado varias formas posibles que podrían prevenir la unión del VHC a las células del hígado (hepatocitos). Estos compuestos, que incluyen a los anticuerpos neutralizantes e inhibidores de la fusión, apenas han terminado de ser estudiados en los tubos de ensayos, así que la información acerca de cuán eficaces podrían ser es extremadamente limitada.
Ataque a las enzimas virales

Una vez dentro de la célula, el VHC usa varias de sus propias enzimas para ayudarse a sí mismo en la replicación. En consecuencia, encontrar medicamentos que detengan el funcionamiento de estas enzimas, es el objetivo primordial de muchos investigadores. Es muy probable que en los estudios clínicos, estos medicamentos sean usados en combinación con interferón./p>

Inhibidores de la proteasa, como su nombre lo indica, atacan la enzima proteasa del VHC. Similares a las enzimas proteasa del VIH, la proteasa del VHC recorta filamentos grandes del virus en trozos más pequeños durante el proceso de replicación, permitiéndoles que se conviertan en nuevos virus. Existen dos inhibidores de la proteasa del VHC en las últimas etapas de estudios clínicos: telaprevir  de Vertex Pharmaceuticals y boceprevir de Merck. Las personas que combinaron estos medicamentos con el tratamiento estándar tuvieron más alta posibilidad de lograr una respuesta virológica sostenida comparadas a personas que recibieron tratamiento estándar. Afortunadamente, los inhIbidores de la proteasa para el VHC han aumentado significativamente la taza de respuesta al tratamiento en personas que viven con el genotipo 1 del VHC.

Estos tratamientos solamente han sido estudiados en personas con VHC, y no está claro si mejorarán la respuesta en personas coinfectadas con el VIH y el VHC-pero se espera que si lo sean. Hasta ahora, los inhibidores de la proteasa más desarrollados parecen tener resistencia cruzada entre si, lo que significa que si el VHC de una persona se vuelve resistente a un tratamiento es posible que sea resistente a todos los demás.

También hay inhibidores de la polimerasa, que son similares a los inhibidores no-nucleósidos de la transcriptasa reversa del VIH (INNTR). Ellos se unen a la enzima polimerasa que ayuda a copiar el ARN viral. Varios inhibidores de la polimerasa del VHC están en etapas tempranas de desarrollo. Los investigadore esperan algún día poder combinar todos estos medicamentos, y quizás no sea necesario usar interferón ni ribavirin.

La helicasa es otra enzima usada por el VHC y es, fundamentalmente responsable de desenredar el ARN del virus, una vez que está dentro de la célula. Los inhibidores de la helicasa, podrían ser tratamientos efectivos, siendo que el mecanismo cumple un importante paso en el ciclo de vida del VHC. Recientemente, los investigadores han determinado la estructura tridimensional de la helicasa (importante descubrimiento de las compañías farmacéuticas esperanzadas en producir compuestos que trabajen en contra de esta enzima).

Otras tres clases de medicamentos incluyen los inhibidores de la replicasa, moléculas antisentido y ribozomas. Los inhibidores de la replicasa están siendo estudiados para interrumpir la producción del ARN del VHC. Las moléculas anitsentido están recibiendo gran atención, ya que han demostrado ser eficaces para el tratamiento de otras infecciones virales, como el CMV. Como un tratamiento potencial en contra del VHC, estos medicamentos evitan que el virus produzca las proteínas necesarias y evita que el ARN del VHC funcione adecuadamente. Las ribozimas hacen lo opuesto a los inhibidores de la proteasa. Quiebran al ARN en lugares críticos y necesarios para la duplicación del VHC.

Terapias inmunológicas

Durante los últimos años, se ha aprendido mucho sobre el rol del sistema inmunológico y su capacidad para controlar el VHC en la mayoría de las personas infectadas con el virus. Aquellos que son capaces de eliminar el virus o controlar el VHC por muchos años tienen abundancia de células T "tipo 1" (Th1), mientras que la mayoría de las personas que ven aumentar sus cargas virales del VHC gradualmente y experimentan daño en el hígado, tiene células T "tipo 2" (Th2). ¿Cuál es la diferencia?: Las células T Th1 producen proteínas vitales, llamadas citoquinas y quemoquinas, las cuales programan a otras células del sistema inmunológico para buscar y destruir a las células infectadas con el VHC. Por otro lado, las células T Th2, producen anticuerpos que pueden prevenir a células necesarias del sistema inmunológico para que realicen su trabajo correctamente. Se desconoce la razón de este fenómeno, pero una cosa es segura: es mejor tener células T Th1.

Una de las ventajas de la terapia con interferón es su capacidad para modificar la respuesta del sistema inmunológico y cambiarla de Th2 a Th1 en las personas con infecciones virales crónicas. Algunos de los tratamientos basados en inmunoterapia apuntan al desarrollo de terapias que incluyan las citoquinas, especialmente aquellas que estimulan a las citoquinas Th1, como la interleuquina 2 (IL-2) y la interleuquina-12 (IL-12), y aquellas que bloquean a las citoquina Th2, incluyendo a la IL-10 y al factor de necrosis tumoral (TNF); y vacunas terapéuticas. También se están estudiando otros tipos de interferón.

Adicionalmente a los tratamientos experimentales, los investigadores continúan tratando de entender porqué algunas personas responden bien al tratamiento del VHC mientras que otras no, aparte de los factores que ya conocemos como la cantidad de carga viral del VHC y el grado de fibrosis en el hígado. Un descubrimiento relativamente nuevo es que personas que portan dos copias de un gene que hace una proteina immunológica señaladora llamada IL-28, tienen mayor respuesta al tratamiento del VHC comparadas a personas que no cargan ambos genes. Los expertos no han comenzado a recomendarque las personas se hagan un exámen confirmativo para estos genes antes de comenzar tratamiento, pero en futuro el exámen puede que sea utiizado en la clInicas en futuro si la investigación confirma su beneficio.

Si estás interesado en participar en algún estudio clínico de nuevas terapias para el tratamiento de la hepatitis C, un servicio disponible para averiguar acerca de los estudios clínicos es AIDSinfo.nih.gov, un sitio dirigido por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (Nacional Institutes of Health). Dichas páginas tienen "especialistas en información sobre la salud," con los que te puedes comunicar llamando al número gratuito 1-800-HIV-0440 (1-800-448-0440).

¿Se puede prevenir la hepatitis C?

Las personas que viven con el VIH, que todavía no están infectadas con el VHC, pueden tomar medidas que prevengan el contagio con el VHC. Dichas medidas también reducirán la posibilidad de transmitir la infección del VIH a otros.

No inyectarse o abandonar el uso de drogas inyectables podría eliminar la ruta principal de transmisión del VHC. Si continuas inyectándote drogas, deberías asegurarte de usar jeringas, agujas, agua y el equipo de preparación, completamente estériles.

No deberías compartir cepillos de dientes u hojas de afeitar con alguien que sabes que está infectado con el VHC. Si estás considerando la posibilidad de realizarte un tatuaje o una perforación en el cuerpo (en inglés "piercing"), deberías asegurarte de que sean realizados por personas con buena reputación, expertos licenciados y bajo estrictos procedimientos de higiene (ej.: equipo esterilizado).

Mientras que no esté claro si el VHC puede transmitirse a través de la actividad sexual; en general, se aconseja usar barreras de protección (ej.: condones) para reducir el riesgo de transmisión del VIH, del VHC y de otras enfermedades de transmisión sexual.

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Última revisión: 1/26/2011

El contenido de esta lección fue escrito por el fundador y los escritores de AIDSmeds.com, y revisado por nuestro editor médico, el Dr. Howard Grossman. Podrás encontrar una biografía de nuestro equipo de escritores en la página "About Us."

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