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Lecciones del VIH y del SIDA Linfomas: Linfoma No Hodgkin y enfermedad de Hodgkin

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¿Qué es?

El linfoma es un cáncer del sistema linfático, una red de nódulos linfáticos, órganos (tales como el bazo, el timo y las amígdalas) y vasos que ayudan a formar el sistema inmunológico. Hay muchos tipos diferentes de linfomas, y pueden agruparse en dos categorías: la enfermedad de Hodgkin (EH) y el linfoma no Hodgkin (LNH). La mayor diferencia entre ellos es el tipo de células que afectan.

En términos generales, podemos decir que la EH es mas fácil de tratar que el LNH. El linfoma es más fácil de tratar en sus primeras etapas, cuando el cáncer aún no se ha propagado más allá del sistema linfático. El linfoma más difícil de tratar es el que se propaga a la médula ósea o el que se desarrolla en el cerebro.

Las personas VIH positivas corren un riesgo levemente mayor de desarrollar LNH que las negativas. El LNH también puede progresar (empeorar) más rápido en las personas VIH positivas y puede ser más difícil de tratar. No está claro si las personas VIH positivas corren un riesgo mayor de desarrollar la EH. Sin embargo, la EH afecta a aquellos que viven con el VIH, y debido a la supresión inmunológica, puede progresar más rápido y ser más difícil de tratar.

Varios estudios recientes revelaron que en la actualidad hay menos personas VIH positivas con diagnóstico de linfoma que en años anteriores, cuando aún no se disponía de una combinación de medicamentos anti-VIH. Por ejemplo, el riesgo de desarrollar uno de los tipos más serios de linfoma, el linfoma de cerebro [linfoma primario del sistema nervioso central (SNC)], disminuyó drásticamente en los últimos años. Sin embargo, no ocurrió lo mismo con algunos tipos de LNH como por ejemplo, el linfoma de Burkitt.

Las personas VIH positivas con un recuento de células T menor a 200, son más propensas a desarrollar linfomas. El linfoma primario del SNC es más frecuente en personas con un recuento de células T menor a 100. Sin embargo, hay reportes de linfoma ocurridos en personas VIH positivas con un número más alto de células T.

Si bien aún se desconoce la causa del linfoma, muchos investigadores creen que las toxinas del medio ambiente (tales como los pesticidas) pueden causar este tipo de cáncer. Se comprobó que el virus de Epstein-Barr (VEB) está vinculado al desarrollo de linfomas, particularmente en las personas VIH positivas.

¿Cuáles son los síntomas del linfoma?

Normalmente los linfomas hacen que los tumores se desarrollen en algún lugar del sistema linfático. Algunas veces estos tumores pueden sentirse o verse debajo de la piel. Los tumores también pueden aparecer más internamente dentro del cuerpo, a veces dentro de un órgano (comúnmente en el intestino, la médula ósea, el cerebro, o el hígado). Se pueden presentar muchos síntomas, tales como agrandamiento del bazo, obstrucciones en el hígado, dolor en el recto, ritmo cardíaco irregular, problemas digestivos y sangrado interno. Con mucha frecuencia, el linfoma causa fiebre, pérdida de peso inexplicable y sudores nocturnos.

El linfoma de cerebro, llamado linfoma primario del sistema nervioso central (SNC), puede causar muchos síntomas, tales como problemas de concentración, parálisis que afecta un lado del cuerpo, pérdida del habla o de la capacidad para entender el lenguaje, confusión, pérdida repentina de la memoria y manía.

¿Cómo se diagnostica el linfoma?

En primer lugar, los proveedores de atención médica deben analizar el origen de cada síntoma. Los análisis de sangre pueden ser útiles (por ejemplo, para medir los niveles de ácido úrico y de LDH), tanto como una resonancia magnética, una tomografía por emisión de positrones (TEP), una tomografía computada (TC) o un estudio con galio. Si se sospecha de un tumor, se debe realizar una biopsia. En una biopsia, se extrae una muestra del tumor mediante un procedimiento quirúrgico, y se envía a un laboratorio para su análisis. También son necesarias una biopsia de la médula ósea y una punción lumbar para determinar si el cáncer se propagó más allá del tumor. El tratamiento del linfoma depende de los resultados de estos análisis.

La enfermedad de Hodgkin y el LNH se clasifican con las mismas categorías de etapas. En las personas VIH positivas, la mayoría de los linfomas afectan a las células B, en lugar de las células T.

La etapa en la que esté el linfoma es muy importante y puede ayudar a determinar el pronóstico y el curso del tratamiento. Las cuatro etapas son:

Las cuatro etapas del linfoma
Etapa I: El cáncer se localiza en un sitio. La médula ósea no está afectada.
Etapa II: El cáncer se localiza en dos sitios, y están ambos por encima o ambos por debajo del diafragma. La médula ósea no está afectada.
Etapa III: Hay sitios afectados arriba y abajo del diafragma. La médula ósea no está afectada.
Etapa IV: La medula ósea está afectada, o las células cancerígenas se propagaron fuera del sistema linfático.

En la enfermedad de Hodgkin, también hay etapas que se clasifican con letras, que indican lo siguiente:

Clasificación de la enfermedad de Hodgkin
B: fiebre, pérdida de peso o sudores nocturnos.
A: ausencia de fiebre, pérdida de peso, o sudores nocturnos.
E: la enfermedad se extendió a órganos fuera del sistema linfático.

En lo que respecta al linfoma del SNC, si se sospecha que existe cáncer, la mejor forma de diagnóstico es una biopsia de cerebro. Sin embargo, este procedimiento quirúrgico es peligroso y no se practica rutinariamente en personas VIH positivas. No obstante, el linfoma del SNC se asemeja mucho a la toxoplasmosis, por lo cual es importante determinar el verdadero origen de la lesión cerebral. En la mayoría de los casos una punción lumbar, una biopsia de la médula ósea y la observación cuidadosa de una ecografía, pueden ayudar.

¿Cuál es el tratamiento para el linfoma?

El tratamiento del linfoma es un procedimiento agresivo. Aunque el tratamiento (que incluye cirugía, quimioterapia y radiación) puede curar al paciente, también puede causar serios efectos secundarios y reducir la calidad de vida. Los pacientes VIH positivos con recuentos de células T relativamente altos (mayores a 200), con linfoma en una etapa temprana, menores de 35 años de edad y sin historial de problemas relativos al SIDA, tienen las mejores posibilidades de curación del linfoma y de sobrevivir a la radiación y/o a la quimioterapia.

El tratamiento estándar para el linfoma incluye:
Cirugía: Es frecuente extirpar el tumor realizando una cirugía. Con frecuencia, este procedimiento exige quimioterapia y radiación para aumentar el porcentaje de éxito.
Radiación (radioterapia): La radiación utiliza rayos X de alta energía para destruir las células cancerosas y reducir los tumores individuales. Con frecuencia, los linfomas en etapas tempranas (etapa I y II) pueden tratarse solamente con radiación. Sin embargo, la mayoría de los linfomas relacionados con el VIH recién se detectan en sus etapas tardías, por lo cual requieren quimioterapia combinada con radiación. El tratamiento habitual para el SNC consiste en dosis altas de radiación en todo el cerebro, alcanzándose un porcentaje de curación de entre el 20% y el 50% de los pacientes que se someten a esta terapia.

Quimioterapia para el LNH: Habitualmente, el tratamiento del linfoma con medicamentos incluye una combinación de tres o más componentes de quimioterapia. Para el LNH, en general se recomiendan tres regímenes.

Estos son los tres regímenes más comunes:

  • mBACOD: Una combinación de methotrexate, bleomycin, Adriamycin, cyclophosphamide, Oncovin, y dexamethasone. Si bien las dosis estándares de esta combinación son más eficaces, en los pacientes VIH positivos con bajos recuentos de células T también se pueden recetar dosis menores para ayudar a mantener la mejor función inmunológica posible. Un estudio clínico determinó que en las personas VIH positivas, una dosis baja de mBACOD es tan eficaz como una dosis estándar. Sin embargo, para obtener el máximo beneficio del tratamiento, a los pacientes que tienen altos recuentos de células T (más de 200 células) con frecuencia se les da una dosis completa de mBACOD antes de empezar la quimioterapia.
     
  • CHOP: Una combinación de cyclophosphamide, hydroxydaunomycin (doxorubicin), Oncovin, y prednisone. Al igual que con mBACOD, se recomienda una dosis baja de este régimen para las personas VIH positivas y con LNH. Sin embargo, en un estudio se comprobó que las dosis bajas de CHOP no son tan efectivas como las dosis convencionales.
     
  • CDE: Una combinación de cyclophosphamide, doxorubicin, y etoposide. Esta combinación se aplica durante un período de cuatro días usando una vía intravenosa (IV).
Rituxan (rituximab): Es un anticuerpo monoclonal que circula por todo el cuerpo y marca las células del linfoma para que otras células del sistema inmunológico las destruyan. Está en experimentación para el tratamiento de linfomas vinculados con el VIH, pero no todos los linfomas vinculados con el VIH pueden ser tratados con rituximab. Sin embargo, los estudios clínicos demostraron que en las personas VIH negativas con ciertos tipos de linfomas, rituximab combinado con una quimioterapia de medicamentos convencionales, aumenta las posibilidades de curar el cáncer. Se administra por vía intravenosa (IV), como la quimioterapia.
Quimioterapia para la EH: El régimen combinado más común, llamado ABVD, incluye Adriamycin, bleomycin, vinblastine, y dacarbazine.
La prevención del linfoma del SNC (profilaxis): Si el linfoma se detecta en las etapas tardías (etapas III ó IV), con frecuencia se insta a los pacientes a utilizar una terapia para evitar que las células cancerígenas se extiendan al cerebro. Para lograrlo, se inyecta una vez por semana directamente en el cerebro o médula espinal un medicamento llamado cytarabine (Ara-C), generalmente durante cuatro semanas, ya sea al comienzo o al final de la terapia contra el LNH. El medicamento se administra semanalmente, ya sea a través de una derivación o una entrada, implantada quirúrgicamente en el cráneo, o por vía intravenosa (IV) insertada en la columna vertebral.
Prevención de las infecciones oportunistas (profilaxis): La quimioterapia puede causar una disminución de las células T y de los glóbulos blancos. Esto puede aumentar el riesgo de desarrollar infecciones como la neumonía por Pneumocystis (PCP). Se recomienda que todos los pacientes VIH positivos que utilizan quimioterapia para el linfoma, sin importar el recuento de células T previo al tratamiento, reciban profilaxis para prevenir la PCP (por ej.: Bactrim/Septra).

Efectos secundarios de la terapia: La quimioterapia puede producir efectos serios en el recuento de los glóbulos blancos y de los glóbulos rojos. Afortunadamente existen tratamientos disponibles para ayudar a controlar estos dos efectos secundarios importantes durante la quimioterapia. Para tratar la disminución de los glóbulos blancos, particularmente de los neutrófilos que combaten a las bacterias, a los pocos días de iniciada la quimioterapia se empiezan a usar medicamentos llamados factores estimulantes de colonias (Neupogen y Leukine), los que ayudan a proteger a estas importantes células. En cuanto a la disminución de los glóbulos rojos debido a la quimioterapia, y la consecuente anemia y fatiga, a veces se recomiendan transfusiones de sangre, junto con el medicamento leucovorin calcium (Leukovorin) y/o epoetin-alfa (Procrit).

Las náuseas son otro efecto secundario de la quimioterapia. Existen medicamentos para ayudar a controlar las náuseas, los que frecuentemente se ofrecen a los pacientes durante y después de la quimioterapia. Para combatir las náuseas hay que "probar y equivocarse". Los pacientes deben probar varios medicamentos contra las náuseas antes de encontrar el más indicado. Se dice que fumar marihuana es muy eficaz para las náuseas y para aumentar el apetito, aunque no está aprobada por la Administración de Alimentos y Fármacos.

¿Puede prevenirse el linfoma?

Por el momento, no. Los investigadores aún están tratando de entender cuáles son las personas VIH positivas con mayor riesgo de desarrollar linfoma, e investigan la causa subyacente de esta forma de cáncer. Cuando tengamos más investigaciones, probablemente se estudien y se recomienden terapias preventivas.

¿Hay algún tratamiento en desarrollo para el linfoma?

Las investigaciones científicas han producido información importante, mucha de la cual puede usarse para diseñar y probar nuevas terapias. Es probable que en el futuro las terapias nuevas se combinen entre sí, y con la quimioterapia y/o la radiación convencional, para producir una respuesta más segura y eficaz.

Aquí podrás dar un vistazo a los tratamientos en desarrollo:

Tratamientos experimentales para el linfoma
Inmunoterapia: Esta terapia usa componentes del sistema inmunológico para combatir el cáncer. Incluye las citoquinas (una proteína producida por las células del cuerpo), que inducen a las células inmunológicas a destruir las células cancerígenas. También se están estudiando vacunas preparadas con las propias células del tumor del paciente para generar una respuesta inmunológica contra el tumor.

Anticuerpos monoclonales: Estos medicamentos se crean fusionando células humanas específicas con anticuerpos de ingeniería molecular o células tratadas, provenientes de humanos o ratones. Cuando estos anticuerpos son inyectados en el paciente se unen a las células cancerígenas, alertando al sistema inmunológico para que las destruya.

Rituxan (rituximab) es un ejemplo de anticuerpo monoclonal. Está aprobado para ciertos tipos de linfomas. Sin embargo, no se aprobó específicamente para los linfomas relacionados con el VIH, aunque en la actualidad muchos doctores lo usan para tratar pacientes VIH positivos con esta forma de cáncer. Los estudios clínicos están analizando la seguridad y la eficacia de rituximab en combinación con una quimioterapia combinada estándar (por ejemplo, CHOP).

Transplante de células progenitoras: Este tipo de terapia se está estudiando en personas VIH positivas que recibieron tratamiento para el linfoma, pero sufrieron un rebrote. El primer paso es obtener células progenitoras (las células "madre" de la médula ósea que producen glóbulos rojos y glóbulos blancos). Una vez que se obtienen las células, se dan al paciente dosis muy altas de quimioterapia para matar todas las células del linfoma en el cuerpo (esto siempre requiere hospitalización, bajo estrecha supervisión de un doctor y un equipo de enfermeras). Debido a que las dosis altas de quimioterapia son muy tóxicas, en el proceso también se destruyen células sanas. Así, cuando la quimioterapia finaliza, se reintegran las células "madre" al cuerpo, para ayudar a que la médula ósea pueda recomenzar el proceso de creación de nuevas células sanas.
Terapia genética: Bajo este enfoque, sería posible reemplazar a los genes defectuosos, o introducir en el cuerpo células que lleven genes específicos de ingeniería, para restaurar el ciclo normal de reproducción, crecimiento y muerte celular.
Terapia anti-angiogénesis: Las células tumorales obtienen nutrientes y oxígeno que las conservan con vida, haciendo crecer capilares (pequeños vasos sanguíneos) de los vasos sanguíneos existentes, mediante un proceso llamado angiogénesis. La terapia anti-angiogénesis inhibe este proceso dejando a las células cancerígenas sin alimentos, y haciendo que se vuelvan más sensibles a la quimioterapia y otros tratamientos.

Si estás interesado en participar en algún estudio clínico con nuevas terapias para el tratamiento o prevención del linfoma, existe una página interactiva dirigida disponible para averiguar acerca de los estudios clínicos es AIDSinfo.nih.gov, un sitio dirigido por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (National Institutes of Health). Dichas páginas tienen "especialistas en información sobre la salud", con los que te puedes comunicar llamando al número gratuito 1-800-HIV-0440 (1-800-448-0440).

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Última revisión: 8/23/2004

El contenido de esta lección fue escrito por el fundador y los escritores de AIDSmeds.com, y revisado por nuestro editor médico, el Dr. Howard Grossman. Podrás encontrar una biografía de nuestro equipo de escritores en la página "About Us."

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